福州连江县琯头镇某造船股份有限公司“2.8”事故
2021年2月8日下午14时30分左右，在连江县琯头镇马尾造船股份有限公司2#舾装码头停泊的14500-1#船临江外侧拆除悬挑挂架作业时，发生一起搭拆架工连人带立杆一同落入江中事故，造成1名工人死亡。
一、基本情况
（一）事故单位及人员伤亡概况
1、福州某建筑劳务有限公司
2、福建省某造船股份有限公司
3、2020年9月22日 福建省某造船股份有限公司将DN14500-1#搭载部钢管架搭设工程分包给 福州某建筑劳务有限公司，2020年8月29日 福建省某造船股份有限公司与 福州某建筑劳务有限公司签订2020年安全生产管理协议。
4、死者杨某某，男，于2020年11月12日经福建省特种作业人员培训考核，取得登高架设作业特种作业人员证，系 福州某建筑劳务有限公司搭架工。2020年12月4日到 福建省某造船股份有限公司工作，接受 福建省某造船股份有限公司三级安全教育。
（二）事故现场概况
事故现场拆除的钢管脚手架为悬挂于船体右舷上双排扣件式悬挑脚手架，架体长2.5米、宽0.7米、高度6米，是为修补14500-1#船右舷中部载重标志位置船体油漆而搭建三层网板悬挂式脚手架。事故发生时脚手架上的安全网、脚手网板已拆除，船舷以下沿脚手架立杆设置的纵、横向水平杆均已拆除；靠船艏侧脚手架只留下一道与外板夹码相连接的水平大横杆，立杆上部搭设的纵、横向水平杆已被拆除；脚手架侧向只剩下一根外立杆悬置在船体右舷临江面；外板夹码与内立杆相连接的管扣件活动紧固盖板断裂，紧固内立杆的管扣件松脱；靠船艉侧脚手架在外板夹码上部架体沿内、外立杆设置的三道横向水平杆没有拆除。
事故现场管扣件断裂松脱图片 事故现场架体情况图片
二、事故经过、救援情况和善后工作
(一)事故经过
2021年2月8日下午13点30分左右， 福州某建筑劳务有限公司带班长向某某安排杨某某、余某某、袁某某三人前往马船公司2#舾装码头停泊的14500-1#船，拆除安装在右舷中部载重标志部位临水侧的脚手架，杨某某负责拆除脚手架靠船艏侧的构件，余某某负责拆除脚手架靠船艉侧的构件，袁某某在甲板上负责接应材料，杨某某和余某某按照从上往下逐层拆除钢网板及直梯。
下午14点30分左右，当最下面一层钢网板用绳子拉上来后，余某某将搭设在脚手架立杆最底下的横向水平杆拆除后，顺着船艉侧脚手架的内立杆扣件逐步爬上船舷甲板，这时杨某某也拆完脚手架，顺着靠船艏侧内立杆上固定的管扣件往上攀爬时，安装固定在船舷的夹码管与内立杆连接处的管扣件突然发生断裂，吊挂杨某某的内立杆滑脱，杨某某连同内立杆落入江中。
（二）救援情况
事故发生后，余某某、袁某某马上向带班长向某某报告，有关人员闻讯后立即将情况报告 福建省某造船股份有限公司领导。 福建省某造船股份有限公司安全环保部负责人、分管领导、总经理、董事长接到事故报告后，启动生产安全事故应急预案，第一时间先后赶到事故现场，迅速组织人员搜救，同时向琯头镇政府、连江县应急管理局、东岸派出所、海事局及集团公司报告，同时委托福建鑫海水域工程有限公司指派有打捞资质人员到现场搜救落水人员。连江县应急管理局、琯头镇政府、东岸派出所及海事局接到事故报告后，立即组织人员赶往事故现场，指导、协助做好事故救援、善后处理工作，对事故发生情况进行调查、取证。并委派曙光应急救援队伍协助开展落水人员搜救工作。经各方全力搜救，在21时34分搜救队伍确认落水人员位置，22时40分左右将落水人员打捞上岸，经过检查杨某某已无生命体征，法医通过尸检，判定为溺水死亡。
（三）善后工作
事故发生后，在2021年2月10日 福州某建筑劳务有限公司与死者家属达成一次性工伤亡赔偿协议。
三、事故原因分析
（一）事故分析
事发时因安全网缠绕捆绑在脚手架纵、横向水平杆、防护栏杆上难以拆卸下来，杨某某图方便随意拆除脚手架主结点的纵、横向水平杆和防护栏杆，脚手架悬挂点上端内、外立杆处于悬空状态，造成脚手架船艏侧立杆与悬挂夹码连接处依靠管扣件受力；在未对脚手架进行加固补强措施情况下，便继续进行拆架作业；在临江面拆除悬挂点下端脚手架悬空作业过程，没有在船体结构上设置吊挂安全带的保险绳，而是将安全带吊挂在拟拆除脚手架立杆上，当拆完脚手架杆件后，将安全带吊挂在悬空内立杆上，顺着悬空内立杆往上攀爬时，悬空失稳内立杆在杨某某及携带的工具重力和攀爬过程产生的晃动力作用下，使悬挂夹码与内立杆相连接的管扣件活动盖板破裂，引发紧固内立杆管扣件松脱，且安全带吊挂在内立杆两管扣件之间，使得安全带无法与内立杆分离，杨某某连同内立杆落入江中。
（二）事故直接原因
死者杨某某，思想麻痹、安全意识差、缺乏自我保护意识，违规冒险蛮干，随意拆除架体上部主节点连接的纵、横向水平杆和防护栏杆，破坏架体整体稳定性，使得悬挂夹码与内立杆相连接的管扣件活动盖板破裂，且安全带无法与内立杆分离，没有正确吊挂安全带和保险绳，致使连人带管一起坠江，是造成本起事故发生的直接原因。
（三）事故间接原因
1、 福州某建筑劳务有限公司，安全风险辨识不到位，临江拆除脚手架属于风险较大作业项目，作业现场监督管理存在薄弱环节，缺乏有效监督检查管理机制，高风险作业项目未向 福建省某造船股份有限公司安全管理部门进行申报，未制定有效安全防范措施并落实现场监护监管，未能发现和制止施工作业人员违章行为，是导致这起事故的发生间接原因之一。
2、 福建省某造船股份有限公司，未严格履行对分包单位安全生产工作统一协调、管理的法定职责，作业现场缺乏有效监督管理，作业现场安全防范、监控措施落实不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程，是这起事故发生的间接原因之一。
四、事故性质
经调查及专家组技术鉴定认定，这是一起违规冒险蛮干造成的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和处理意见
（一）对有关责任人员的处理建议
1、死者杨某某思想麻痹、安全意识差、缺乏自我保护意识、违规冒险蛮干，对本起事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。
2、何某某， 福州某建筑劳务有限公司法定代表人，未履行主要负责人安全管理职责，对本单位安全管理严重依赖马船公司，对拆架作业危险性认识不足，教育和督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，对本起事故负有主要领导责任，建议由连江县应急管理局根据安全生产法律法规有关规定给予行政处罚。
3、何某某， 福州某建筑劳务有限公司现场主管，对公司现场安全管理和隐患排查不到位，未对拆架作业进行有效的安全管理，未能检查和纠正存在的违规作业行为，对本起事故负有管理责任，建议由 福州某建筑劳务有限公司根据公司内部管理制度规定给予相应的处理。
4、向某某， 福州某建筑劳务有限公司班组长，未认真执行安全生产规章制度及操作规程，对拆架作业危险性认识不足，思想麻痹、安全意识差，习惯性违规作业，对本起事故负有主要责任，建议由 福州某建筑劳务有限公司解除与向某某解除劳务关系。
5、黄某某，中共党员， 福建省某造船股份有限公司董事长（法定代表人），对本单位安全生产主体责任落实不到位，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，对本起事故负有主要领导责任，建议由连江县应急管理局根据安全生产法律法规有关规定给予行政处罚。
6、刘某某，中共党员， 福建省某造船股份有限公司总经理助理兼船舶生产管理部部长，对公司现场安全管理和隐患排查不到位，教育和督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，对本起事故负有领导责任，建议由 福建省某造船股份有限公司根据公司内部管理制度规定给予相应的处理。
7、林某， 福建省某造船股份有限公司码头安全主管，未对码头作业区进行有效的安全管理，未能检查和纠正存在的违规作业行为，对本起事故负有管理责任，建议由 福建省某造船股份有限公司根据公司内部管理制度规定给予相应的处理。
8、郭某某， 福建省某造船股份有限公司搭载部现场主管，对公司现场安全管理和隐患排查不到位，未认真督促各岗位安全生产职责和岗位安全操作规程的落实，对本起事故负有管理责任，建议由 福建省某造船股份有限公司根据公司内部管理制度规定给予相应的处理。
（二）建议给予行政处理的单位
1、 福州某建筑劳务有限公司，安全生产责任制落实不到位，安全管理严重依赖 福建省某造船股份有限公司，作业现场缺乏有效监督管理，作业现场安全防范、监控措施落实不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程，导致事故发生。建议由连江县应急管理局根据安全生产法律法规有关规定给予行政处罚。
2、 福建省某造船股份有限公司，安全生产责任制落实不到位，作业现场缺乏有效监督管理，作业现场安全防范、监控措施落实不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程。建议由连江县应急管理局根据安全生产法律法规有关规定给予行政处罚。
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声明：本文根据各地应急管理部门事故调查报告，由建设施工安全编辑。
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