投保重疾险理赔遭拒 法院判定格式条款无效
《重疾险理赔遭拒，法院判格式条款无效》
投保人购买重疾险后申请理赔却被拒，于是将保险公司诉至法院。保险公司拒赔依据的是格式条款，但这些条款存在不合理之处。法院经审理认为，保险公司提供的格式条款在订立合同时未对投保人进行充分的提示和明确说明。这些条款限制了投保人的合法权益，加重了投保人的责任，却减轻了保险公司自身的义务。按照法律规定，这样的格式条款是无效的。法院的判定体现了对投保人权益的保护，维护了保险合同的公平性与合理性，也警示保险公司在制定格式条款时应遵循相关法律规定，保障消费者权益。
近日，鼓楼区法院审结了一起购买重疾险患病后无并发症，被保险公司拒绝理赔的案件。
吴女士曾为孩子向某保险公司投保重疾险，保额为50万元，该险种共承保100种重大疾病，其中包含胰岛素依赖型糖尿病（1型糖尿病）。投保后，孩子确诊糖尿病性酮症、1型糖尿病，通过注射胰岛素治疗，花费了高额医疗费。
保险公司认为，孩子未满足保险合同中对于1型糖尿病理赔的条件，即需经内分泌专科医生明确诊断且须同时出现下述三种并发症一种或一种以上：并发增殖性视网膜病变；并发心脏病变，并须植入心脏起搏器进行治疗；至少一个脚趾发生坏疽并已达到手术切除指征。据此，保险公司拒不理赔。吴女士遂起诉，要求保险公司赔付保险金50万元。
鼓楼法院经审查认为，保险合同中关于患有1型糖尿病还需同时满足特定病变、特定治疗手段和治疗方式等条件才属于重大疾病的限定解释，不符合金融监管部门的相关规定，足以扰乱没有医学知识的当事人对保险责任所涉及基本疾病状态的正常理解与判断，在事实上减少了保险公司支付保险金的次数和概率，减轻了保险公司责任。
此外，案涉条款属于格式合同中的格式条款，且属于涉及到免除或减轻保险人责任等与被保险人有重大利害关系的条款，保险公司应履行合理的提示或说明义务。本案中，保险条款关于疾病释义的内容未突出显示，保险公司也不能证明其已采取足以引起投保人注意的方式进行提醒，故该条款对吴女士不发生效力，保险公司应向吴女士支付保险赔偿金50万元。判决作出后，保险公司提出上诉，福州中院驳回上诉，维持原判。（记者 阮冠达）