中铁某局四公司康乐南路二期二标段“4.26”坍塌 事故
2016年4月26日13时20分左右,位于钟山区黄土坡社区服务中心中铁某局集团第四工程有限公司康乐南路二期二标段曹家湾大桥9号桥墩在浇筑混凝土过程中发生坍塌，导致在桥墩上的两名施工人员坠落，造成1人死亡、1人受伤事故，直接经济损失148万元。
一、事故单位基本情况
（一）事故企业情况
1．建设单位：六盘水市钟山区荷城花园房地产开发有限公司（以下简称荷城花园房地产公司）。
2．施工单位：中铁 某局集团第四工程有限公司（以下简称中铁 某局四公司）。
中铁 某局四公司康乐南路二期工程负责人陈 某全，持有一级建造师资格证，主要负责本项目工程施工安全生产；项目部技术负责人罗 某文（事故发生期间请假未在项目部，请假时间为2016年4月21日至2016年4月30日），主要负责本项目施工技术管理；项目部技术员钟 某长，主要负责现场施工技术；项目部安全员孟 某子淮，主要负责现场施工安全管理工作，项目部现场负责人杜 某，主要负责现场人员的安排及协调；项目部混凝土工班长王 某勇，主要负责本项目桥墩浇筑混凝土。
3．监理单位：四川 某建设监理有限公司。事故发生期间，该公司派驻康乐南路二期二标段项目工程现场监理张 某成，无监理资质。
（二）事故建设项目情况
康乐南路二期工程南起红桥西路，北往跨越内昆铁路，穿过马鞍山隧道，跨过凉都大道，接公园路，全长1.092km。包括一座大桥（曹家湾大桥）、一座跨越线桥（凉都大道跨线桥）及一座隧道（马鞍山隧道）。
荷城花园房地产公司为该项目工程的建设单位，按程序通过招标，由四川 某建设监理有限公司承接该建设项目工程施工的监理，于2014年5月1日，荷城花园房地产公司与四川 某建设监理有限公司签订《康乐南路二期（棚户区基础设施）工程项目施工监理服务监理合同》；由中铁 某局四公司承包该建设项目工程的施工，于2014年9月25日，荷城花园房地产公司与中铁 某局四公司签订《康乐南路二期（棚户区基础设施）项目市政道路工程建设工程施工合同》。本项目工程设计单位为中交公路规划设计院有限公司。
康乐南路二期工程启动后，建筑行业安全监管部门钟山区住房和城乡建设局（以下简称钟山区住建局）、荷城花园房地产公司等单位不定期对本工程项目进行安全生产监督管理。施工期间，荷城花园房地产公司2015年2月份因本项目工程施工临近春节，向钟山区住建局提交《中止施工安全监督申请》，钟山区住建局于2015年2月10日向荷城花园房地产公司下达《中止施工安全监督告知书》。
2016年2月4日，为切实做好2016年春节节后重大项目和企业复工复产有关工作，推动全区经济社会发展实现“开门红”，钟山区人民政府办公室下发了《六盘水市钟山区人民政府办公室关于做好2016年春节后复工复产工作的通知》文件，其中复工复产工作要求“由区住房和城乡建设局统筹全区建筑行业复工复产工作”。2016年3月份，荷城花园房地产公司组织监理单位和施工单位对本项目工程进行复工前检查，并于2016年3月29日形成《六盘水市康乐南路工地会议纪要》，之后该项目工程恢复施工。
截止事故发生时该项目工程未向区住建局提交相关复工申请及材料。
（三）事故工程情况
发生事故地点为曹家湾大桥9号桥墩（9-1）墩柱，截止事故发生时，9号桥墩墩柱及墩柱模板高25m，未浇筑的墩柱模板采用四根缆绳通过地面拉紧固定，桥墩四周未搭设有辅助操作的脚手架、安全网等安全设施，未设置有人员上下的专门通道，现场悬挂有简易楼梯（即为施工人员上下通道）。现场桥墩顶端施工所需要的材料由吊车通过施工人员用对讲机指挥吊挂到指定地点（施工方现场未配置有专门的信号工）。
二、事故发生单位安全生产管理责任落实情况
（一） 中铁 某局四公司
中铁 某局四公司于2014年4月10日下发文件，明确了陈 某全等同志为康乐南路二期工程安全生产管理人员，建立了安全生产责任体系。
该公司制定了《六盘水市康乐南路二期工程二标实施性施工组织》、《六盘水市康乐南路二期工程二标曹家湾2#桥实施性施工组织方案》、《六盘水市康乐南路二期工程二标曹家湾2#桥墩柱盖梁、系梁施工方案》、《六盘水市康乐南路二期工程安全生产保证体系》、《六盘水市康乐南路二期工程安全管理制度》及《六盘水市康乐南路二期工程安全生产教育培训计划》，并对本项目工程开展相关安全生产检查工作和安全教育培训工作。
（二）荷城花园房地产公司
荷城花园房地产公司于2014年4月10日下发《荷城花园公司关于成立康乐南路二期项目管理工作小组的通知》文件，并委托四川 某建设监理有限公司对康乐南路二期项目进行监理工作。近期，荷城花园房地产公司与四川 某建设监理有限公司分别于2015年12月1日、2016年3月8日、2016年3月15日、2016年3月29日、2016年4月12日、2016年4月22日对本工程项目进行联合安全检查，对所检查出来的安全生产隐患及问题形成会议纪要，并要求进行整改。
（三）四川 某建设监理有限公司
四川 某建设监理有限公司于2014年5月1日与荷城花园房地产公司签订《康乐南路二期（棚户区基础设施）工程项目施工监理服务监理合同》后，按合同规定安排相关监理人员派驻康乐南路二期工程项目施工现场，代表建设方履行对本项目工程施工监理职责，对日常的监理过程中发现的隐患以《监理通知》通知施工方进行整改，在每天对施工现场的监理工作形成《监理日记》，并参与荷城花园房地产公司对本项目工程的安全生产检查工作。
三、行业部门履行安全职责情况
钟山区住建局2015年年初转发了《六盘水市住房和城乡建设局关于立即开展房屋建筑和市政基础设施在建项目安全生产隐患排查的紧急通知》等文件，并对辖区内所属监管的行业、企业进行安全生产监督管理。截止2016年4月26日，钟山区住建局针对重大节假日及汛期对康乐南路二期二标段工程施工现场进行过4次检查（分别为2014年9月29日、2015年4月7日、2015年6月5日2次），分别下达《限期整改通知书》。
四、事故经过及善后处置情况
（一）事故经过
2016年4月26日早上8:00，混凝土工班长王 某勇、庞 某军、杨 某、田 某波、秋 某喜、李 某国等6人到达曹家湾大桥9号桥墩现场；8:30左右，混凝土罐车到达现场，王 某勇安排庞 某军、杨 某负责9号桥墩（9-1）墩柱混凝土浇筑，李 某国、秋 某喜负责9号桥墩（9-0）墩柱混凝土浇筑。9:00左右，通过泵车将混凝土输送到9号桥墩（9-1）顶部，再通过串筒把混凝土引入要浇筑的桥墩底部。11：40左右，9号桥墩（9-1）浇筑6m左右，中午工人吃饭休息至12：50左右，王 某勇等6人到达曹家湾大桥9号桥墩施工现场，庞 某军、杨 某通过简易楼梯爬到9号桥墩（9-1）墩柱顶部操作平台，李 某国、秋 某喜通过简易楼梯爬到9号桥墩（9-0）墩柱顶部操作平台。
13:10，庞 某军通过对讲机叫地面的吊车吊挂两块竹条板到达9号桥墩（9-1）墩柱顶部，13:20左右，吊车司机黄 某把两块竹条板向9号桥墩（9-1）墩柱顶部吊挂过程中，现场有风流，在吊挂竹条板上升至20m时发生摆动，竹条板挂到固定9号桥墩（9-1）墩柱模板的其中一根缆绳，导致墩柱模板失去原有的稳定性引起墩柱模板坍塌，造成站在9号桥墩（9-1）墩柱模板顶部施工员庞 某军、杨 某坠落至地面。现场两人还有生命征兆，王 某勇立即电话通知项目部陈 某全，田任 某电话通知120。在120急救车到达现场后，经医务人员对两人进行检查，根据情况立即将杨 某送往医院，在对庞 某军进行抢救过程中庞德军失去生命征兆。
（二）事故善后处理情况
2016年4月27日，中铁 某局四公司与庞德军家属达成赔偿协议，至此，善后工作处理结束。
五、事故发生的原因及事故性质
（一）直接原因
吊车在吊挂竹条板上升过程中，施工现场存在风流引起竹条板摆动挂到固定9号桥墩（9-1）墩柱模板的缆绳，致使墩柱模板失去原有的稳定性发生坍塌，导致站在桥墩墩柱模板顶部的施工人员坠落，造成事故的发生。
原因分析：
1．通过现场勘查及对现场相关人员调查询问，2016年4月26日康乐南路二期二标段项目施工现场存在风流；
2.通过调查组相关人员到六盘水市气象局调取2016年4月26日当天六盘水市中心城区天气情况为：多云到晴，气温11-21.3℃，白天无降水，午后瞬时最大风速为7.7m/s。
经调查组综合分析认定：2016年4月26日13时许，康乐南路二期二标段项目施工现场存在风流，吊车在吊挂竹条板上升过程中，因风流引起竹条板摆动挂到固定9号桥墩（9-1）墩柱模板的缆绳，致使墩柱模板失去原有的稳定性发生坍塌，导致站在墩柱模板顶部的施工人员坠落，造成事故的发生。
（二）间接原因
1．中铁 某局四公司主体责任不落实。中铁 某局四公司系康乐南路二期二标段项目工程的施工单位。该公司在康乐南路二期二标段工程建设中，无相关复工手续的情况下进场施工；公司安全生产管理制度虽有建立但落实不到位，安全培训教育工作不到位，项目主要负责人、安全生产管理人员、现场施工人员等安全意识薄弱；曹家湾大桥9号桥墩在施工过程中未按照《六盘水市康乐南路二期工程二标实施性施工组织》及《六盘水市康乐南路二期工程二标曹家湾2号大桥墩柱、系梁、盖梁施工专项方案》中规定的墩柱施工工艺流程进行施工，现场未搭设辅助脚手架，无施工人员上下专用通道，盲目组织施工；对现场施工安全生产检查和隐患排查流于形式；2016年4月26日，在组织曹家湾大桥9号桥墩墩柱浇筑混凝土施工前办理登高作业审批表，在施工过程中未安排安全生产管理人员进行跟踪作业，现场登高作业人员未持有登高 特种作业操作证。上述问题是导致事故发生的重要原因。
2. 四川 某建设监理有限公司系康乐南路二期二标段项目工程的监理单位。该公司未切实履行监理义务,未严格依照法律、法规及有关的技术标准和建筑工程建设标准强制性实施监理。代表建设单位实施监督管理不到位。
3. 荷城花园房地产公司企业主体责任不落实。荷城花园房地产公司系康乐南路二期二标段项目工程的建设单位。该公司在康乐南路二期二标段项目工程恢复施工前，未按照国家有关规定办理相关手续；对监理公司在本项目工程施工过程中的工程质量安全监理工作疏于管理；对施工单位的安全教育培训、施工现场安全隐患排查整治力度不够，对本项目施工单位落实安全生产工作监督不到位。
4. 钟山区住建局按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的要求开展了相关工作，但还存在对康乐南路二期二标段项目工程督促指导力度不够的问题。
（三）事故性质认定
经调查认定，中铁 某局四公司康乐南路二期二标段“4.26”坍塌事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人员和单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议
1.黄 某勇，康乐南路二期二标段混凝土工班长，负责康乐南路二期二标段项目内桥墩施工浇筑混凝土作业，在康乐南路二期二标段曹家湾大桥9号桥墩施工过程中，现场监管工作不到位。对本次事故负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议给予开除。
2.杜 某，中共党员，中铁 某局四公司康乐南路二期工程项目部现场负责人，负责施工现场人员的安排及协调工作，在康乐南路二期二标段曹家湾大桥9号桥墩施工过程中，对现场监管工作不到位。对本次事故负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议给予开除。
3．孟 某淮，康乐南路二期工程项目部安全员，负责康乐南路二期工程项目施工安全生产检查工作，在康乐南路二期二标段曹家湾大桥9号桥墩施工过程中，现场监管工作不到位。对本次事故负有管理责任，违反《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
4.钟 某长，康乐南路二期工程项目部技术员，负责康乐南路二期工程项目现场施工技术工作，在康乐南路二期二标段曹家湾大桥9号桥墩施工过程中，现场监管工作不到位。对本次事故负有管理责任，违反《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。
5.罗 某文，康乐南路二期工程项目部技术负责人，负责康乐南路二期工程项目施工技术管理工作，对康乐南路二期监管工作不到位。对本次事故负有管理责任，违反《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分。
6.陈 某全，中共党员，中铁 某局四公司康乐南路二期工程项目责任人，未能认真履行安全生产负责人的职责。对本次事故负有管理责任，违反《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。
7.宋 某琦，荷城花园房地产公司派驻康乐南路二期工程项目现场代表，对本次事故负有管理责任，违反《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予记过处分。
（二）对事故有关责任单位的处罚建议
（三）问责建议
1.建议由六盘水市钟山区安全生产委员会办公室主任、钟山区监察局对荷城花园房地产公司分管领导副经理陆魁元进行诫勉谈话；荷城花园房地产公司向钟山区人民政府作出深刻书面检查，并报钟山区监察局、钟山区安委办备案。
2．建议由六盘水市钟山区安全生产委员会办公室主任、钟山区监察局对钟山区住建局质安站负责人陈大军进行诫勉谈话；钟山区住建局向钟山区人民政府作出深刻书面检查，并报钟山区监察局、钟山区安委办备案。
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声明：本文根据各地应急管理部门事故调查报告，由建设施工安全编辑。
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