医保基金是群众的"看病钱""救命钱"，如何守好这道安全防线？今年以来，南阳市医保局创新构建"分类定标、全域同标、全程规范"全链条标准化监管工作机制，形成全链条、闭环式、专业化的医保基金监管新格局，相关标准及工作机制获省医保局高度认可并在全省推广。

细化"标尺"：7大类1007项清单，让监管"有章可循"

医保基金监管，最头疼的是"尺度不一"——不同区县稽查标准不同，处置力度不同，机构自查也缺乏依据。

南阳市医保局的解法是：先建"标尺"。

联合卫健、市场监管、审计等部门，南阳选拔174名骨干专家组建跨部门、多领域、专业化的监管梯队。在此基础上，结合民营医院、精神病医院、康复医院、基层诊所等不同机构经营特点和高发违规隐患，组织专家开展4轮专题论证，制定了 7大类1007项标准化问题排查清单 ，明确违规判定依据、核查流程及处置尺度。

这份清单"一石二鸟"——既指导市县两级核查工作开展，也作为全市定点医药机构对照开展全覆盖自查自纠的标准，实现"有章可循、有标可依、举一反三"。

清单在手，靶向攻坚随即展开。以"百日攻坚"行动为抓手，南阳分批次推进精神类及中医类定点机构专项检查、民营精神病定点医院专项整改、大数据住院高风险线索核查处置等，同步聚焦基金使用增长率过快开展住院率管控专项检查。

"以前是'眉毛胡子一把抓'，现在对照清单逐项排查，精准多了。"一位基层医保稽核人员说。

全市"一把尺"：打破县域壁垒，自查覆盖率达100%

长期以来，区县稽查"各自为战"是医保监管的一大痛点。南阳市医保局的做法是——全市一把尺子、一套流程。

依托标准化清单，南阳全面统一违规判定标准、现场核查流程与分级处置尺度，从根本上解决了区县之间稽查标准不一、处置力度不同的问题。

同时，实行局领导班子包片负责制，班子成员带队全覆盖走访17个县市区，摸排基金运行风险；联合派驻纪检监察组下沉市直12家定点医疗机构，深挖内控机制短板。

在机构端，将标准化清单下发全市所有定点医药机构，组织对照清单对2024—2025年医保基金使用情况开展全覆盖自查自纠， 覆盖率达100% ，机构主动退回违规基金，从源头防范违规风险。

针对基金使用增长率过快和住院率畸高的医疗机构，南阳还搭建市县分级联动立体化监管体系——县市区对一、二级定点医疗机构全覆盖排查，市局对三级定点医疗机构和费用增长过快的重点机构提级检查，并对检查成效随机抽查复核，层层压实责任。

全程"闭环"：事前提醒、事中稽查、事后惩戒

监管不是"一阵风"，而是"全流程"。

南阳以标准化清单贯穿监管全过程，构建事前、事中、事后闭环治理体系：

事前 ，以清单为依据常态化组织机构自查自纠，积极推进定点医疗机构接入省医保信息平台智能监管事前提醒系统，推动监管关口前移；

事中 ，所有现场核查严格对照清单逐项开展，统一操作规范，确保每一条问题认定都有明确依据，同时依托智能审核子系统开展常态化稽核；

事后 ，统一医保支付资格记分、约谈提醒、暂停医保服务、解除定点协议、行政处罚等分级处置尺度，规范线索移送流程，健全纪检、公安、卫健、市场监管多部门协同治理机制。

纪监协同：双专班联动，"两会两函"常态互动

专项整治能否见效，监督保障是关键。

南阳市医保局始终把主动接受纪检监察机关全程监督作为专项整治的重要保障，依托部署会、推进会、工作提示函、督办函"两会两函"开展常态化互动，坚持医保局与派驻纪检组双专班联动、组组会商、调度推进的闭环工作机制。

专项整治部署会、推进会、警示约谈会、分析研判会均邀请市纪委监委相关领导全程参与，共同复盘整治成效、研判监管风险、明确攻坚方向。针对精神类定点医疗机构监管薄弱痛点，以纪检工作提醒函压实属地监管责任，联合医保、卫健部门开展警示约谈，层层压实各方主体责任。

下一步，南阳市将持续完善"分类定标、全域同标、全程规范"标准化监管体系，常态化开展督导检查与明察暗访，对责任落实不到位、整改不彻底、推进滞后的单位严肃约谈问责，以标准化、规范化监管守护好群众医保"看病钱""救命钱"。

来源 | 天天健康

编辑 | 符媚茹 徐冰冰 吴晗潇