韶关市滨江商务中心“9·8”高处坠落一般事故调查报告
2019年9月8日上午9时40分左右，广西某建筑劳务有限公司一名信号工人，在韶关市滨江商务中心C栋施工工地三楼楼面指挥塔吊作业时，因违规作业不慎坠落至地下车库顶地面，送粤北人民医院急救，于12时22分因抢救无效死亡。
一、事故基本情况
（一）事故项目概况
韶关市滨江商务中心位于广东省韶关市武江区西联镇滨江路以北。项目总建筑面积25.80万平方米，地上建筑面积17.80万平方米，地下建筑面积8.00万平方米，主要建设为商务中心办公楼宇。中建 某局第二建设有限公司为该项目建设总承包单位，广州 某工程建设监理有限公司为该项目的监理单位，广西 某建筑劳务有限公司为本工程二标段（A、B、C、栋及区域内地下室）分包单位，负责二标段施工图纸及设计变更范围内的土建主体结构、二次结构及初装修、安全文明施工等全部施工内容，事故发生地点为该建设项目的C栋。
（二）事故相关单位情况
1.中建 某局第二建设有限公司。中建 某局第二建设有限公司滕 某坤为韶关市滨江商务中心建设项目总承包单位的项目经理。
3.广州 某工程建设监理有限公司。广州 某工程建设监理有限公司委派李 某担任韶关市滨江商务中心建设项目的总监理工程师。
二、事故基本情况
（一）事故发生经过
2019年9月8日，广西 某建筑劳务有限公司架子工人岑 某荣、岑 某刀等三人在韶关市滨江商务中心C栋建筑三层楼东北角进行外架拆除作业，信号工尹 某梅、塔吊司机陈 某龙负责对拆除的外架材料进行吊装，在9时左右，架子工岑 某荣跟信号工尹 某梅说，让她把拆除的外架材料吊到地下车库顶地面，9时40分左右，信号工 某红梅通过对讲机指挥塔吊司机准备进行吊装作业，塔吊司机通过驾驶室窗户看见信号工站在C栋东北靠东面的三层楼外架上，当时C栋东面三层楼以上的外架及安全防护网都已经拆除，当塔吊司机转过塔吊至北面后，发现信号工没有站在外架上面，便用对讲机呼叫信号工，没见回答，过一会便听见下面有工人在喊有人坠楼了，塔吊司机便给安全员刘波打了电话。事发点附近进行外架拆除作业的架子工，因作业位置不能通视事发点，没有目睹信号工人坠楼的情况，只是听到有东西掉下“砰”的声音，便走过去看，发现信号工坠落在地下车库顶地面。得知情况的专职安全员赵 某赶到事发现场后立即拨打了120急救电话，同时安排人员疏通救援通道，当时坠楼信号工人神志清醒，能感觉到疼痛。十多分钟后，120救护人员赶到事故现场进行现场急救，并送粤北人民医院抢救，于12时22分因抢救无效死亡，死亡原因：高处跌落多发伤。
（二）事故造成的人员伤亡、直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失140万元。
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接收报告及响应情况
9月8日9时40分左右事故发生后，赶到事发现场工人赵志第一时间拨打了120急救电话，组织人员疏通救援通道，十多分钟后，120救护人员赶到事故现场进行现场急救，并送粤北人民医院抢救。区应急管理局在13时左右接到事故情况报告后，第一时间电话报告给市应急管理局，并立即派人员赶赴事故现场进行调查处理，拟制事故快报报市应急管理局、区委办、区政府办、区纪委监委、区检察院、区公安分局、区人社局、区总工会等相关部门。区公安分局、区住建局、西联镇政府在接到事故报告后，派人员赶到事发现场开展勘查和处置工作。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，赶到事发现场专职安全员赵 某第一时间拨打了120急救电话，组织人员疏通救援通道，120救护人员赶到事发现场立即进行现场急救，并送粤北人民医院抢救。事故发生单位负责人在接到事故报告后，第一时间赶往医院协调伤员抢救工作。区应急管理局、区公安分局、区住建局、西联镇政府赶到事故现场进行调查和处置，督促事故发生单位妥善处理好事故善后工作。
（三）医疗救治和善后情况
120急救人员赶到事发现场后，立即组织对受伤工人尹 某梅进行输液等急救处理，并送粤北人民医院抢救，转入ICU先后进行左侧胸腔闭式引流术、左锁骨下静脉穿刺置管术、心肺复苏术、电击除颤术，于9月8日12时22分抢救无效死亡。事故发生后，区人社局、区总工会、西联镇政府等有关部门积极协调事发单位和死者家属积极妥善处理善后工作，于9月10日，双方签订补偿协议，目前补偿金已经交付，死者遗体已经火化，死者家属情况稳定。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
信号工人尹 某梅违规翻越安全防护栏，站在已经拆除外架钢管和安全防护网的外架工字钢上指挥塔吊作业，因操作不慎坠落至地下车库顶部地面，造成伤势过重抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.安全教育培训不到位。从调查中发现中建 某局第二建设有限公司、广西 某建筑劳务有限公司都有按照规定进行工人入场前的三级教育、日常的安全教育培训、岗前的安全交底，该信号工人依然违规翻越安全防护栏，进入危险区域作业，表明工人没有把安全教育培训内容落实到实际行动中，安全教育没有取得实质性的效果。
2.安全监管不到位。事发点附近进行外架拆除作业，施工总承包单位有安全员在进行现场旁站，却没有通知分包单位、监理单位进行现场旁站，明知需要进行塔机吊装作业，却疏于对塔机吊装作业监管，没有及时发现、制止信号工人的违规作业行为。
3.安全隐患整改不到位。查阅广西 某建筑劳务有限公司日常的安全检查记录，发现部分检查记录中记录了当天安全检查发现的隐患情况，但未见相关隐患整改落实情况的记录。
（三）事故性质
经调查认定，韶关市滨江商务中心“9·8”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议给予行政处罚的单位
1.广西 某建筑劳务有限公司。韶关市滨江商务中心建设项目工程二标段（A、B、C、栋及区域内地下室）分包单位。安全教育培训不到位，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；安全隐患排查治理制度落实不到位，存在对排查出来的安全隐患未及时进行整改的情况，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其给予行政处罚。
2．中建 某局第二建设有限公司。韶关市滨江商务中心勘察、设计、施工总承包单位。对分包单位的安全生产协调、管理不到位，分包单位在C栋进行外架拆除（危险性较大的分部分项工程）作业，作为总承包单位没有通知监督单位进行旁站；C栋悬挑外架专项施工方案在经过专家论证后，没有完全按照专家意见对方案进行修改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定对其给予行政处罚。
3.广州 某工程建设监理有限公司。韶关市滨江商务中心建设项目监理单位。查阅《危险性较大的分部分项工程旁站监理记录表》，部分旁站监理人员签名中只有监理员的签名，没有专业监理工程师的签名；2018年12月1日经监理单位审查同意实施的《C栋悬挑外架专项施工方案》存在部分未按照专家组审查意见修改的情况。其行为违法了《关于加强韶关市建筑工程危险性较大的分部分项工程安全管理工作的通知》（韶市建字〔2014〕43号）中落实“现场带班”制度有关规定、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十一条的规定，建议由区住建局协助市住建管理局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条的规定对其给予行政处罚。
（二）建议给予行政处罚的人员
1.赵 某军。广西 某建筑劳务有限公司韶关市滨江商务中心建设工程二标段项目负责人，全面负责韶关市滨江商务中心建设工程二标段建设工作，组织开展安全检查后，未督促公司对检查发现的安全隐患进行及时整改。其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其给予行政处罚。
2.赵 某。广西 某建筑劳务有限公司韶关市滨江商务中心建设工程二标段项目专职安全员，履行职责不到位，公司进行C栋外架拆除（危险性较大的分部分项工程）作业，未按照规定现场进行旁站。其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项的规定，建议由区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定对其给予行政处罚。
3.滕 某坤。中建 某局第二建设有限公司韶关市滨江商务中心建设项目负责人，全面负责韶关市滨江商务中心建设项目，对分包单位的安全生产协调、管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定对其给予行政处罚。
4.李 某。广州 某工程建设监理有限公司韶关市滨江商务中心建设项目总监理工程师，《C栋悬挑外架专项施工方案》存在部分未按照专家组审查意见修改的情况。其行为违法了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十一条的规定，建议由区住建局协助市住建管理局依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十六条的规定对其给予行政处罚。
声明：本文根据各地应急管理部门事故调查报告，由建设施工安全编辑。
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