四川某油气工程安装有限公司“9·11”其他伤害事故
2020年9月11日16时20分许，什邡市应急局接到四川某油气工程安装有限公司发生一起死亡一人的生产安全事故报告。
一、事故概况
事故发生单位：四川 某油气工程安装有限公司
事故类别：其他伤害
事故性质：一般生产安全责任事故
事故伤亡情况：死者姓名：王某某，男，53岁
直接经济损失：90万元
二、事故相关单位情况
（一）建设单位基本情况
单位名称：什邡 某能源有限责任公司
经营范围：管道燃气经营（凭有效许可证开展经营活动）；厨房卫具及日用杂批发；日用电器维修；车用压缩天然气（CNG）零售（凭有效许可证开展经营活动）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
项目概况：什邡 某能源有限责任公司与四川 某油气工程安装有限公司于2019年12月31日签订了《安装工程项目框架协议》，合同期限：2020年1月1日至2020年12月31日。协议议定建设施工工程及工作量共计三条：一是散户单次安装不超过80户，含管道安装、土建及其他；二是单个个体、工商业用户，工程总承包、施工单项合同估算价在20万元以下（含管道安装、土建及其他）；三是抢险工程项目及其他零星小型改管、通气点火安装工程等。
事故项目工程为马洛线占压整改工程。由于马洛线Φ108管道占压而需要对部分管道进行整改，2020年7月14日什邡 某能源有限责任公司与四川 某油气工程安装有限公司在安装工程项目框架协议内签订了《马洛线占压整改工程施工委托书》，施工期限为：2020年7月15日至2020年9月15日。该工程位于什邡市马祖镇至洛水镇路段，工程主要内容是Φ108、Φ159等管线、设备的安装。项目于2020年7月20日开工作业至今。
（二）总承包单位基本情况
1、相关资质情况
单位名称：四川 某油气工程安装有限公司
经营范围：管道工程安装、维护；土石方工程、市政公用工程、石油化工工程施工；建筑劳务分包；工程机械设备及汽车租赁服务；工程机械设备上门维修；销售：五金交电、建材、钢材、管材、阀门、仪器仪表、机械设备；建筑工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2、授权委托情况
为了开展公司经营发展，经四川 某油气工程安装有限公司研究，于2019年12月20日设立什邡项目部，任命张某某为项目部的负责人，徐某某担任技术负责人，杨某某担任项目经理，王盛海担任安全员。华安发[2019]05号《关于设立什邡项目部及相关管理人员任命的通知》。
该项目安全生产领导小组组长张某某、副组长某某、安全员王某某。
该公司法定代表人杨某某于2019年10月8日授权委托胡某某负责处理公司一切事务。
三、事故经过及救援情况
2020年9月11日下午15时10分许，四川 某油气工程安装有限公司在承建什邡华川能源有限责任公司天然气管道马洛线占压整改工程马祖镇马高桥村4组路段天然气管道施工过程中，王某某（死者）与曾某某、王某某、舒某某（司机）一起抬天然气铸铁管道（长4.7米，直径159毫米，重约208斤），王某某与曾某某负责抬管道北面方向一端、王某某与舒某某负责抬管道南面方向一端。15时30分许，王某某脚踩在水沟边缘抬起管道一端约1米高准备放在曾某某肩膀上时，管道另一端还在地上（未同时抬起），王某某脚下一滑失去重心倒在旁边U型渠水沟中，管道顺势压在了王某某的胸部，其他3人立即把压在王某某胸部的管道移开并拨打了120急救电话，并将伤者从U型渠水沟中抬至水沟旁边平地谷草上等待急救，16时许，什邡人民医院120赶到现场，经急救医生现场抢救，确认已无生命体征。
四、事故原因分析及性质认定
事故调查组通过搜集相关证据，经讨论分析，一致认为导致此次事故发生的原因是：
(一)直接原因
王某某安全意识淡薄，在抬起天然气管道过程中未严格执行公司编制的《普通工安全技术操作规程》第三条人工搬运、装卸作业第五款：“两人抬运，上下肩要同时起落，多人抬运重物时，必须由专人统一指挥，同时起落，步调一致、前后应当互相照应，注意脚下障碍物，并提醒后方人员所抬重物离地高度一般30CM为宜”的规定，脚踩在水沟边缘失去重心倒在U型渠水沟中水沟中，天然气管道顺势压在胸口致其死亡，是造成此次事故的主要原因。
(二)间接原因
1、四川 某油气工程安装有限公司未按照要求对员工开展有效的安全教育培训，平时仅仅由总公司按照计划对项目部管理人员进行培训，参加公司培训的人员回项目部后均以会议的形式对职工进行教育培训（无安全教育培训计划、教案和考试试卷），致使作业人员安全意识淡薄，对作业现场的危险因素认识不足。
2、四川 某油气工程安装有限公司主要负责人胡某某未认真履行安全生产管理职责，没有对该项目安全教育培训情况进行督促检查。
3、项目负责人张某某对施工现场安全检查不严、不细。在王顺合等4人抬天然气管道过程中未严格执行公司编制的《普通工安全技术操作规程》第三条第五款的规定时，没有及时发现和制止。
4、项目安全员王某某在施工现场未及时督促员工按照公司编制的《普通工安全技术操作规程》第三条第五款之规定进行作业。
综上所述，该起事故是作业人员安全意识淡薄，安全教育培训不到位，施工作业违反公司编制的《普通工安全技术操作规程》规定而导致发生的一般生产安全责任事故。
五、事故责任划分及处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，调查组对下列单位和人员的责任划分及处理提出如下建议：
1、王某某安全意识淡薄，在抬起天然气管道过程中未严格执行公司编制的《普通工安全技术操作规程》第三条第五款之规定，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，对此次事故负直接责任。鉴于王某某已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2、四川 某油气工程安装有限公司对员工安全教育培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，对作业现场的危险因素认识不足。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”的规定。是此次事故的责任单位。建议按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对四川 某油气工程安装有限公司给予相应的行政处罚。
3、四川 某油气工程安装有限公司主要负责人胡某某虽然组织制定了安全规章制度和操作规程，但落实不到位，对施工现场员工安全教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条 “生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”。对此次事故应负领导责任，建议按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对胡某某给予相应的行政处罚。
4、该项目负责人张某某，对公司编制的《普通工安全技术操作规程》落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定；未督促王顺合等4人在抬天然气管道过程中严格执行公司编制的《普通工安全技术操作规程》第三条人工搬运、装卸作业第五款的规定。对此次事故负管理责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条：“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议四川 某油气工程安装有限公司撤销张某某与安全生产有关的资格，并将处理结果报什邡市应急局备案。
5、该项目安全员王某某在作业现场履行安全员职责不到位，未及时发现员工的违规操作行为，对员工违反公司编制的《普通工安全技术操作规程》第三条第五款的行为没有及时发现和制止。对此次事故负安全管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条：“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议四川 某油气工程安装有限公司暂停王某某与安全生产有关的资格，并将处理结果报什邡市应急局备案。
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声明：本文根据各地应急管理部门事故调查报告，由建设施工安全编辑。
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