上海某膜结构工程有限公司“4.1” 高处坠落重伤事故
2020年4月1日11时15分左右，浦东新区人民西路1559弄1支弄20号上海浦东新区计量质量检测所惠南分部，上海某膜结构工程有限公司在停车棚膜布拆除作业过程中发生一起高处坠落事故，造成一人重伤。
一、基本情况
（一）事故项目情况
（二）事故相关单位情况
1.区计量所：业务范围：计量器具检定、校准、修理等计量服务，产品质量检验。
3. 上海某膜结构工程有限公司：经营范围：膜结构工程，建筑装饰工程，钢结构制作、安装（除特种设备），水电安装，设计、制作各类广告，展览展示服务，雨棚，办公文化用品销售。
（三）事故相关人员情况
1.周某峰，区计量所惠南分部办公室副主任，负责停车场维修改造项目合同履行，按要求对工程质量、进度进行监督检查，办理验收、变更、登记手续和其他事宜。
2.汪 某军， 上海某建筑装饰工程有限公司法定代表人，负责沪汇公司总体运营。
3.徐 某， 上海某建筑装饰工程有限公司现场负责人，负责停车棚维修改造项目的合同履行，按要求组织施工，保质、保量、按期完成维修改造施工任务，解决由乙方负责的各项事宜。
4.张 某礼， 上海某膜结构工程有限公司法定代表人，负责礼信公司总体运营，同时也是此次停车棚维修改造项目现场负责人。
二、事故发生经过和报告救援情况
（一）事故发生经过
2020年4月1日7时左右， 上海某膜结构工程有限公司张 某礼开车将张 某伦、李 某、刘 某喜送到区计量所惠南分部，四人陆续将工具及材料搬下车，做作业前准备。8时左右，周 某峰、徐 某陆续来到现场，张 某礼随后开车出去租移动脚手架，张 某伦和李 某开始拆停车棚斜支撑拉杆。
10时左右，张 某礼将移动脚手架送至现场，张 某礼和刘 某喜在停车棚北侧搭设移动脚手架后，张 某伦和李 某拆完斜支撑拉杆，开始站在脚手架上由东向西拆除钢梁上用来固定膜布的扁铁上的螺丝，一人负责用手电钻来拧螺丝，另一人用磨光机来切割生锈的螺丝，张 某礼和刘 某喜负责在地面推移动脚手架。
11时左右，张 某礼再次离开现场出去买午饭和用来洗车棚框架的高压水枪。11时15分左右，李 某和张 某伦在拆到由东向西第四跨的钢梁扁铁上的螺丝时，两人在拆完靠近钢梁北侧扁铁上的螺丝后，先后爬到停车棚顶棚上，开始拆除靠近钢梁南侧扁铁上的螺丝，在拆除过程中，停车棚檐口处的膜布破损，绳索突然断裂，张 某伦不慎坠落至地面。
（二）报告和救援情况
事故发生后，在地面配合作业的刘成喜立即给张 某礼打了电话，告知了事故情况。张 某礼随后立即赶回了现场并拨打了120，120救护人员约20分钟后赶到现场，将张 某伦送往浦东医院救治。随后相关人员又拨打了110报告了事故情况。4月3日，伤者张 某伦转院至上海市第六人民医院继续医治。
三、勘察调查及鉴定情况
（一）现场勘察情况
事故发生位置位于浦东新区人民西路1559弄1支弄20号上海浦东新区计量质量检测所惠南分部停车棚处，该停车棚为膜结构停车棚，主体框架为钢结构，顶棚为膜布材料，由东往西共长60.5米，共12跨，每跨长5.5米，每跨设置有一根弧形钢梁，钢梁长6.2米，宽0.15米，立柱南侧每两根钢梁之间设置有三根横杆，横杆之间相隔1.5米。停车棚顶棚为弧形结构，中间位置高度最高，高度为3.2米，南侧檐口处离地高度为2.6米，具体如下图所示。
事故中伤者张 某伦坠落位置为由东往西第四跨的钢梁西侧，该处钢梁为两块膜布拼接处，钢梁上方压有扁铁用来固定膜布，事故发生时张 某伦和李 某就是在拆除该钢梁扁铁上的螺丝。现场勘察时该处膜布破损，固定膜布的绳索断裂。事发处北侧设置有一层移动脚手架。
（二）伤者医疗诊断情况
上海市第六人民医院诊断结果：脑挫伤、创伤性硬膜下出血、创伤性蛛网膜下腔出血、额骨骨折、顶骨骨折、颞骨骨折、头皮血肿、T7、T11、T12胸椎骨折、椎管狭窄、腰椎骨折L5、肋骨骨折、窦性心律失常（交界性逸搏）。2020年4月22日出院，目前在上海新起点康复医院进行后续康复治疗。
（三）安全管理情况
1. 上海某膜结构工程有限公司未建立岗位责任制、相关安全管理制度及操作规程，未组织从业人员进行安全教育培训。
2. 上海某膜结构工程有限公司在进行车棚膜布拆除作业前未进行风险辨识，未对工人进行安全告知交底，未向现场工人未发放劳动防护用品（安全帽、安全带）。维修改造现场安全管理缺失，负责人张 某礼两次离开现场外出办事（租赁脚手架、买午饭和其它材料）。
3. 上海某建筑装饰工程有限公司建立有《各级职能部门及岗位安全生产责任制》《安全教育培训制度》《安全检查及隐患排查制度》等。 上海某建筑装饰工程有限公司未与 上海某膜结构工程有限公司签订安全管理协议，且未在合同中明确各自的安全管理职责。 上海某建筑装饰工程有限公司未组织对 上海某膜结构工程有限公司进场人员开展安全教育。作业现场管理不力，安全检查不到位，未能及时发现并制止 上海某膜结构工程有限公司工作人员未佩戴安全防护用品及冒险站在停车棚顶棚钢梁上作业的违章行为。
四、人员伤亡和直接经济损失情况
（一）受伤人员情况
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币约30万元（赔偿协议尚未签订，统计数字为截至目前共花费的医药费）。
五、事故发生原因和事故性质认定
（一）事故发生的原因
1.直接原因
张 某伦登高作业时缺少安全防护措施和个人安全防护用品，顶棚膜布破损后导致其坠落至地面受伤
2.间接原因
（1） 上海某膜结构工程有限公司安全管理缺失，未建立岗位责任制、相关安全管理制度及操作规程，进行车棚膜布拆除作业前未进行风险辨识，未组织从业人员进行安全教育培训及安全交底。
（2） 上海某膜结构工程有限公司现场安全管理负责人张 某礼两次离开现场外出，现场安全管理履职不到位，没有提供安全作业所需的防护措施和个人安全防护用品。
（3） 上海某建筑装饰工程有限公司未按规定与 上海某膜结构工程有限公司签订安全管理协议，且未在合同中明确各自的安全管理职责；未对 上海某膜结构工程有限公司进场人员进行安全教育，维修改造现场安全检查不到位，未能及时发现并制止现场的违章作业行为。
（二）事故性质
调查组认为，“4.1”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。
六、事故责认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理建议
1.张 某礼 上海某膜结构工程有限公司法定代表人、现场负责人，未履行生产经营单位负责人安全管理职责，未建立岗位责任制、相关安全管理制度及操作规程，未组织从业人员进行安全教育培训。现场安全管理缺失，未督促并检查维修改造现场的安全管理工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有责任，建议浦东新区应急管理局给予行政处罚。
2.徐 某上海某建筑装饰工程有限公司现场负责人，未按规定对 上海某膜结构工程有限公司进场人员进行安全教育培训，维修改造现场安全监管不力，对事故发生负有责任，建议 上海某建筑装饰工程有限公司依据企业内部制度进行处理。
（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议
上海某建筑装饰工程有限公司未与 上海某膜结构工程有限公司签订安全生产管理协议，且未在合同中明确各自的安全管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对事故发生负有责任，建议由浦东新区应急管理局给予行政处罚。
【投稿及洽谈商务】
声明：本文根据各地应急管理部门事故调查报告，由建设施工安全编辑。
如果您需要了解更多的隧道、道路、桥梁等工程方面知识，请您关注“轨道路桥施工安全”微信公众号。