杭州地铁9号基坑坍塌、深圳四季名苑工地高坠事故调查报告：安全员被追刑责！
杭州地铁9号线一期工程（余杭段）道路恢复工程10·2坍塌事故调查报告
2021年10月2日凌晨1时30分左右，在临平区荷禹路和新洲路交叉口的地铁9号线道路恢复工程，施工单位沈阳市政集团有限公司组织进行基坑开挖及地下污水管安装施工时，发生一起基坑坍塌事故，造成2人死亡，直接经济损失约350万。
事故项目建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司。
施工总包单位：沈阳市政集团有限公司。
劳务分包单位：杭州辰晟建筑劳务有限公司。
监理单位：北京正远监理咨询有限公司。
调查组经过缜密调查分析，还原了事故经过：2021年10月1日22时，施工单位沈阳市政集团有限公司为赶工程进度，在临平区荷禹路和新洲路交叉口东北角，组织现场负责人韩敏华、施工员郑建等10人及1台挖掘机，开展地面开挖及地下污水管铺设作业。李向军操作挖掘机沿预留污水井南侧向下开挖作业基坑，至10月2日凌晨1时10分左右，形成上口宽约3米，下底宽约1.2米，深约4米的基坑作业面，基坑未支护、未放坡。而后工人周桂良、王绍余分别乘用挖掘机挖斗和安全绳下到坑底，对污水井底部南侧预留的约60厘米直径的孔洞进行清理，以便后续安装60厘米直径的污水管。2日凌晨约1时30分，周桂良、王绍余在坑底进行清理作业时，基坑东侧堆土突然坍塌，坍塌面约2*4米，大量坍塌的回填土将其2人掩埋。
经现场施工单位、救援力量和挖掘机的配合救援，2日早上6时，第一名被困人员周桂良被救出，约9时，第二名被困人员王绍余被救出，其二人都被120救护车紧急送往临平区第一人民医院抢救，当天经抢救无效死亡。
调查组认定，事故的直接原因为：施工单位未按专项施工方案进行施工，选择在基坑东侧一侧堆土，且堆土紧挨基坑边缘，堆土高度偏高、坡度不足；另一方面，开挖堆土处于松散状态，粘聚力偏低，在不能保证堆土坡度的情况下，现场同时存在施工振动荷载，堆土产生滑移坍塌，造成事故。
事故的间接原因包括：
1.专项施工方案不能指导施工。沈阳市政集团有限公司制定专项施工方案时，（1）表明基坑开挖深度均不大于3米，但是现场实际测量基坑开挖深度大于4.2米。方案未涉及开挖深度超过3米时的技术要求和安全措施等相关内容。（2）未明确设置施工人员上下沟槽安全梯，不满足方案编制依据《给水排水管道工程施工及验收规范》GB 50268-2008第4.3.7条5款。（3）未考虑夜间施工情况，缺少夜间施工技术与安全保障要求，无法指导夜间施工作业。
2.安全交底、培训教育不到位。杭州辰晟建筑劳务有限公司对建筑机械使用安全技术规程、现场基坑开挖施工方案和作业危险因素等技术交底不足。现场施工人员安全意识淡薄，对三级安全教育、安全技术交底、进场安全教育未能引起足够重视，是导致事故发生的间接原因之一。
3.安全隐患排查工作落实不到位。杭州辰晟建筑劳务有限公司及主要负责人对基坑开挖平整作业现场没有认真进行安全检查，没有及时发现现场作业违反专项方案相关规定，存在放坡系数、基坑边堆土、机械设备投入、沟槽内安全措施不符合专项方案要求的安全隐患，是导致事故发生的间接原因之一。
4.现场监理安全管理不到位。项目现场监理负责人对施工作业安全管理履职不到位，没有及时制止违规施工作业，是导致事故发生的间接原因之一。
5.建设单位安全生产责任未落实。杭州市地铁集团有限责任公司未全面落实建设单位安全生产管理责任，是导致事故发生的间接原因之一。
调查组的处理建议：
（一）建议追究责任人员
沈阳市政集团有限公司项目安全员朱海烧，项目实际负责人皇甫成荣、杭州辰晟建筑劳务有限公司现场负责人韩敏华和施工员郑建等4人涉嫌重大责任事故罪，建议将以上4名人员移交司法机关依法追究其刑事责任。
（二）对事故相关单位及事故责任人的行政处罚建议
1.沈阳市政集团有限公司，对事故发生负有责任。建议区应急管理局根据安全生产法律法规对该公司进行行政处罚。
2.金晓刚，沈阳市政集团有限公司主要负责人，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局根据安全生产法律法规对其进行行政处罚。
3.杭州辰晟建筑劳务有限公司，对事故发生负有一定责任，建议区住建局根据法律法规对该公司进行处理。
4.北京正远监理咨询有限公司安全监理不到位，对事故发生负有一定责任，建议区住建局根据法律法规对该公司进行处理。
5.杭州市地铁集团有限责任公司，建议提请由市安委办对其进行约谈警示。
6.杭州市地铁集团有限责任公司相关责任人，建议由市地铁集团内部处理。
关于新桥街道新桥社区四季名苑地“10·27”（2021年）高处坠落死亡事故的调查报告
2021年10月27日，新桥街道新桥社区四季名苑工地发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区住房建设局牵头，区应急管理局、宝安公安分局、区总工会等部门参与，组成事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
（二）事故相关单位概况
2.监理单位：深圳市祺骏建设工程顾问有限公司（以下简称祺骏顾问公司），法定代表人：孙某燕，统一社会信用代码：91440*533K，公司类型：有限责任公司（自然人独资），住所：深圳市宝安区新安街道大浪社区27区华联城市全景E、F、G栋G栋301-1，成立日期：2007年1月18日，注册资本：5600万元，资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。
（三）事故工程概况
事故工程名称为四季名苑，位于深圳市宝安区新和大道和新锐路交汇处。
2018年10月25日，春企投资公司与祺骏顾问公司签订《深圳市建设工程监理与相关服务合同》，祺骏顾问公司任命曹小勇为该工程的总监理工程师。
2019年9月25日，春企投资公司与高州建筑公司签订《深圳市建设工程施工合同》，高州建筑公司任命陈国新为该工程的项目经理（2020年6月29日变更为贺超平）。
2019年11月1日，春企投资公司在宝安区住房和建设局办理施工许可证。
2020年1月2日，高州建筑公司与正轩劳务公司签订《四季名苑项目工程施工劳务分包合同》。正轩劳务公司任命蒋道应为该工程的项目经理。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2021年10月27日上午6时40分许，正轩劳务公司杂工班组班组长徐某良在上班时发现其妻子李某容躺在1号楼d栋施工升降机电梯井里，后脑勺大量出血，事故发生时现场无目击者。经查：
1.死者李某容为正轩劳务公司杂工班组工人，10月26日晚徐某良安排其于第二天清运1号楼d栋3楼露台垃圾。10月27日上午6时许，死者从工人宿舍出发前往施工现场进行垃圾清运作业。
2.死者李某容于2014年12月26日取得建筑起重机械操作资格证，有效期至2020年12月26日，涉事项目未安排其作为建筑起重机械司机。其此前驾驶过同型号施工升降机，因而熟悉操作。
3.1号楼d栋施工升降机于2021年9月30日停用，但未断电和上锁，仍处于可运行状态，不符合《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ 215-2010）第5.2.35条规定“作业结束后应将施工升降机返回最底层停放，将各控制开关拨到零位，切断电源，锁好开关箱、吊笼门和地面防护栏门”。10月27日上午事故发生时，该施工升降机停在3楼露台上，升降机内有死者安全帽及扫帚，经询问现场工人，未有人员目击到3楼露台及施工升降机内有除死者外的其他人员。
4.2021年10月26日下午，施工单位拆除1号楼d栋施工升降机三楼防护门及踏板，在拆除后未设置临边防护及水平防护，不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.1条规定“坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭”。
5.死者李某容安全意识淡薄，在1号楼d栋施工升降机出入口与三楼露台之间存在较大空隙（宽度为0.42米）情况下，仍使用施工升降机搬运建筑垃圾，最终不慎从露台与施工升降机之间的空隙坠落。
6.高州建筑公司履行安全生产管理职责不到位，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
7.高州建筑公司法定代表人徐某敏履行安全生产管理职责不到位，未定期督促、检查施工现场的安全生产工作，及时消除施工现场事故隐患。
8.高州建筑公司项目经理贺某平履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
9.高州建筑公司安全主任陈某新履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
10.高州建筑公司项目专职安全生产管理人员蒋某春履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
11.正轩劳务公司履行安全生产管理职责不到位，对从业人员安全生产教育和培训不到位；未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。
12.正轩劳务公司法定代表人蒋某政履行安全生产管理职责不到位，未定期督促、检查施工现场的安全生产工作，及时消除事故隐患。
13.正轩劳务公司项目负责人蒋某应履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。
14.正轩劳务公司项目专职安全生产管理人员曾某海履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。
15.祺骏顾问公司履行监理职责不到位，未在日检工作中发现并督促消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
16.祺骏顾问公司项目总监曹某勇履行监理职责不到位，未在日检工作中发现并督促消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
（二）事故救援情况
徐某良发现妻子李某容躺在1号楼d栋施工升降机电梯井里，后脑勺大量出血后，立即通知正轩劳务公司现场管理人员郑某均，郑某均安排工人彭某定于6时50分许拨打120，约7时许120救护车到达现场，经医生检查后宣布李某容死亡并拨打110报警。广东德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴所〔2021〕病鉴字第192号）证实李某容符合高坠致全身多器官、组织损伤（尤其重型开放性颅脑损伤）并创伤性休克死亡。
三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故造成1人死亡。
死者李某容，女，56岁，重庆璧山县人。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故造成的直接经济损失约人民币120万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1. 死者李某容安全意识淡薄，在1号楼d栋施工升降机出入口与三楼露台之间存在较大空隙（宽度为0.42米）情况下，仍使用施工升降机搬运建筑垃圾，最终不慎从露台与施工升降机之间的空隙坠落。
2. 1号楼d栋施工升降机三楼防护门及踏板被拆除后未设置临边防护及水平防护。
（二）间接原因
1. 高州建筑公司履行安全生产管理职责不到位，在施工升降机停用后未对其采取断电及上锁措施；对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
2. 高州建筑公司法定代表人徐某敏履行安全生产管理职责不到位，未定期督促、检查施工现场的安全生产工作，及时消除施工现场事故隐患。
3. 高州建筑公司项目经理贺某平履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
4. 高州建筑公司安全主任陈某新履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。
5. 高州建筑公司项目专职安全生产管理人员蒋某春履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
6. 正轩劳务公司履行安全生产管理职责不到位，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位；未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。
7. 正轩劳务公司法定代表人蒋某政履行安全生产管理职责不到位，未定期督促、检查施工现场的安全生产工作，及时消除事故隐患。
8. 正轩劳务公司项目负责人蒋某应履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。
9. 正轩劳务公司项目专职安全生产管理人员曾某海履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。
10. 祺骏顾问公司履行监理职责不到位，未在日检工作中发现并督促消除施工升降机与露台之间无临边防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
11. 祺骏顾问公司项目总监曹某勇履行监理职责不到位，未在日检工作中发现并督促消除施工升降机与露台之间无临边防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
（三）事故性质
调查认定，新桥街道新桥社区四季名苑工地“10·27”高坠死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）事故责任单位
1. 高州建筑公司履行安全生产管理职责不到位，在施工升降机停用后未对其采取断电及上锁措施；对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一第二款的规定，应对本起事故负有管理责任，建议由宝安区应急管理局依法予以处理。
2. 正轩劳务公司履行安全生产管理职责不到位，对从业人员安全生产教育和培训不到位；未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一第二款的规定，应对本起事故负有管理责任，建议由宝安区应急管理局依法予以处理。
3. 祺骏顾问公司履行监理职责不到位，未在日检工作中发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。其行为违反了《深圳经济特区建设工程监理条例》第八条第（一）项及《〈关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）〉的实施细则》第三条第一款第三项的规定，应对本起事故负监理责任，建议由宝安区住房和建设局依法予以处理。
（二）事故责任人员
1. 死者李某容安全意识淡薄，在1号楼d栋施工升降机出入口与三楼露台之间存在较大空隙（宽度为0.42米）情况下，仍使用施工升降机搬运建筑垃圾，最终不慎从露台与施工升降机之间的空隙坠落，直接导致事故发生，李某容应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。
2. 高州建筑公司法定代表人徐某敏履行安全生产管理职责不到位，未定期督促、检查施工现场的安全生产工作，及时消除施工现场事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项及《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由宝安区住房和建设局依法予以处理。
3. 高州建筑公司项目经理贺某平履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项及《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由宝安区住房和建设局依法予以处理。
4. 高州建筑公司安全主任陈某新履行安全生产管理职责不到位，作为分管负责项目安全生产的管理人员，陈某新对施工现场巡查工作不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，涉嫌《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。
5. 高州建筑公司项目专职安全生产管理人员蒋某春履行安全生产管理职责不到位，作为直接负责1号楼d栋安全生产的管理人员，蒋某春对该楼栋巡查工作不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，蒋某春涉嫌《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。
6. 正轩劳务公司法定代表人蒋某政履行安全生产管理职责不到位，未定期督促、检查施工现场的安全生产工作，及时消除施工现场事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项及《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由宝安区住房和建设局依法予以处理。
7. 正轩劳务公司项目经理蒋某应履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项及《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由宝安区住房和建设局依法予以处理。
8. 正轩劳务公司项目专职安全生产管理人员曾某海履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由宝安区住房和建设局依法予以处理。
9. 祺骏顾问公司项目总监曹某勇履行监理职责不到位，未在日检工作中发现并督促消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。其行为违反了《深圳经济特区建设工程监理条例》第八条第（一）项及《〈关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）〉的实施细则》第三条第一款第三项的规定，应对本起事故负监理责任，建议由宝安区住房和建设局依法予以处理。
（三）政府部门安全监管单位监督管理情况
区住房建设事务中心为该项目的安全监管部门，负责对该项目建筑工程质量和安全生产实施监督抽查。自2020年8月7日介入监督以来，共对四季名苑项目检查21次，出动76人次，共发出62份执法文书，其中责令停工通知书6份，责令整改通知书22份，省动态扣分28份，红色警示4份，黄色警示2份。
六、防范和整改措施
（一）高州建筑公司应汲取本起事故的深刻教训，切实落实本单位安全主体责任，进一步加强安全生产管理工作，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强从业人员进行安全生产教育和培训，对不同工种采取针对性的安全生产教育、培训及技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识。
2. 加强安全管理，完善生产安全事故事故隐患排查治理制度，积极采取措施发现并消除施工现场的事故隐患。
（二）正轩劳务公司应汲取本起事故的深刻教训，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强从业人员进行安全生产教育和培训，对不同工种采取针对性的安全生产教育、培训及技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识。
2. 加强安全管理，完善生产安全事故事故隐患排查治理制度，积极采取措施发现并消除施工现场的事故隐患。
（三）祺骏顾问公司应汲取本起事故的深刻教训，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 严格按照法律、法规和工程建设强制性标准履行监理职责。
2. 落实行业主管部门要求，按规定开展安全检查。
（四）新桥股份公司及春企投资公司应汲取本起事故的深刻教训，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 严格落实建设单位安全生产首要责任，加强安全生产岗位责任、考核、隐患排查治理、教育培训、应急救援等制度建设。
2. 加强管理力度，督促各参建单位履行安全管理责任，做好安全生产管理工作。
2021年8月最新版 城市轨道交通工程建设安全风险监控与识别技术
定价：80 元 折扣价：75元 出版时间：2021-08
中国建筑工业出版社
内容提要：
本书从安全监测、施工风险管控和工程设计角度等多方面思考地铁工程建设安全监测工作内容、方法以及风险应急处置等关键信息，从工程事故和相关法律法规方面解读和理解开展监测工作的必要性、依据和时机，分析第三方监测与施工监测的区别和关联性；从工程施工工法特点和工序转换角度，深入分析工程风险特点和识别要点，在此基础上详细论述人工监测和自动化监测技术方法和原理以及预警识别和处置等关键问题。主要内容和结构为：（1）总结工程风险监测管理规定和现状。（2）系统理解和认识地铁建设施工工法，是预测监测风险和方案设计的基础。（3）理解风险监测特点，建立监测设计理念。（4）系统介绍了各种变形监测方法的基本原理以及监测点安设、数据采集、误差控制因素及处置对策等。（5）系统梳理了应力应变监测传感器分类及工作原理。（6）建立监测数据处理和成果表达方法。（7）通过典型案例，系统剖析了不同施工工法的建设工程风险监测工作以及预警识别、预警处置和消警工作，以实际工程指导监测工作的有效实施，为类似工程提供参考。本书的出版将为从事地铁工程建设风险监测与管控等相关专业技术人员及大中专院校相关专业学生提供较为实用的参考资料。
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