慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。“十四五”期间，全省疾控系统以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“以人民为中心”，关口前移，预防为主、防治结合，数年磨剑，精准显效，慢性病防控核心健康指标位居全国前列，连续4年国家考核获评“优秀”，2024年江苏省居民人均期望寿命80.2岁，鲜亮“健康江苏”蓝图愈发夺目，为健康中国、健康江苏建设贡献疾控力量。

多措并举

提升自主健康能力

近年来，随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程加快演进，居民生活方式、生态环境等改变，化解高血压、糖尿病等慢性病对公众健康威胁压力空前。面对挑战，全省疾控系统依靠江苏省卫生健康委、江苏省疾控局坚强领导，主动作为，实施慢性病“前端”防控综合举措，科学筑成各个环节服务全民健康坚实防线，切实减轻居民被动“末端治疗”负担。

预防在先，上医治未病。降低慢性病负担最经济、最有效策略是“让每个人成为自己健康的第一责任人”。2007年启动防控慢性病基石工程“全民健康生活方式行动”，持续深耕，多策创新，健康生活种子在大众心中生根发芽、枝繁叶茂。

——推广居民健康新理念。从日行一万步、吃动两平衡、健康一辈子“健康一二一”到减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼“三减三健”行动，“我行动、我健康、我快乐”全民追求健康生活理念春风拂遍江苏大地，全民健康内涵深度融合全民健身，“健康行动指南”精准融入居民生活，健康生活新理念催生出“健康一二一”“三减三健”全省慢性病防控新篇章。

——促进健康宝典见真效。建好线上与线下结合、传统与现代交融健康传播网络，组办“全民健康生活方式日”等慢性病主题宣传健康讲座、专家义诊、有奖竞赛、广场咨询，指导市县、街道进社区、到学校、访企业，喜闻乐见、学行合一多形式、全域态、广覆盖健康知识宣传直击居民渴求，精心编制高血压、糖尿病、肿瘤、骨质疏松、膳食运动、控烟等宣传材料，健康知识飞入百姓家，引导不同人群自主建立“管用见效”健康生活方式。

——培育社区健康领头雁。倡导“共建共享、全民健康”理念，坚持全民健身与全民健康深度融合策略，围绕居民盼求的健康幸福生活，创新举办“江海健康美食厨艺大赛”，倾力建强源自居民、服务居民的健康生活方式指导员队伍，吸纳社会体育指导员，培训“健康体重”“健康血压”知识，颁发技能证书，赠送科普资料，全省发展健康生活方式指导员12.2万人，“一人带动一家、一家带动一片”良性循环、管用活跃“健康火种”燃旺社区，服务提升居民康乐生活。

——跃升人文健康指数级。践行“将健康融入所有政策”理念，联动相关部门多元拓展健康宣传与健康促进传播形式、支持环境，健康场景精品工程遍布全省，“健康主题公园”“健康步道”“健康小屋”数量均居全国首位，助力建设卫生城市、健康城市和慢性病综合防控示范区。深度融合江苏卫视、江苏广电、南京地铁等各类主流媒体，黄金时段创意健康生活方式公益视频和广告无处不在，“江苏疾控”微信公众号基本公共卫生服务、慢性病随访管理、全民健康生活方式知识有奖竞赛等信息化健康元素“触手可及”。

——打造特色干预矩阵群。围绕“三减三健”要求，探索出独具江苏特色“一地一品”系列干预项目，扬州市“舌尖上的健康”项目推广扬州市民健康公约；新北区“灿烂微笑从齿开始”项目趣味式推广幼儿园“21天科学刷牙实践课程”，帮助儿童养成终身受益的口腔卫生习惯；滨湖区“创建健康美厨”项目通过“八个一”系列活动，将健康管理精准融入家庭厨房；连云港市“百日减重大赛”项目，参赛者平均体重、体脂率和腰围显著下降。系列举措共同织就覆盖全省全民健康生活方式促进网，推动“三减三健”飞入寻常百姓家，源头拧紧慢性病发生“水龙头”。

精准施策

锤炼综合干预能力

肿瘤作为严重危害人民群众生命健康的一类疾病，随着医疗科技发展，已经逐渐变成可防可控的慢性疾病，而规范肿瘤登记工作是擦亮癌症防控“眼睛”。目前，全省积极推进各县域肿瘤中心建设工作，实现省、市、县、乡（镇）四级肿瘤登记网络全覆盖，详实“癌症地图”揭示全省癌谱特征与流行趋势，国际权威《五大洲癌症发病率（12卷）》收录2013年—2017年全省28个登记处肿瘤登记资料，收录数量全国第一，标志江苏省肿瘤监测数据质量达到国际水准，在为全球癌症研究贡献“江苏力量”同时，赢得实施肿瘤早诊早治策略与救治生命“黄金时间”。

——狙击上消化道癌症。高标准推进癌症早诊早治项目，筛查11个县（市、区）上消化道癌高危人群，2006年以来全省最早筛查项目点扬中市累计免费胃镜检查40岁—69岁户籍居民3.6万人，发现上消化道癌阳性538例、早期430例、癌前病变1400例，癌症早诊早治项目经验推向全省。

——建成肝癌防治模式。2006年原卫生部“肝癌早诊早治示范基地”落地启东市，2007年—2024年持续规律随访普查乙肝表面抗原阳性者，发现肝癌423例、中早期肝癌359例。目前启东市普查发现、规范治疗的肝癌长期生存者中20年以上178例、30年以上51例，长期生存肝癌受益者是防治模式的有力佐证。

——推进诊治城市六癌。完善多种高发癌症早诊早治体系，推广早期筛查发现肺癌、食管癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、大肠癌“六癌”适宜技术，南京市、无锡市、徐州市、南通市等地及时发现早期病例成效显著，既延续每位患者家庭幸福生活，又有效减轻社会疾病负担，更节约医疗卫生资源，生动诠释“发现一例早期慢性病、拯救一条生命、幸福一个家庭”深刻内涵。

——消减心脑疾病威胁。坚持问题导向，注重关口前移，强化技术支撑，聚焦落实心脑血管疾病全过程同防同治策略和措施，创新实施重大公共卫生服务项目，早期筛查、综合干预脑卒中高危人群、心血管病高危人群，显著提高居民健康水平，降低心脑血管疾病沉重负担，实现“最小花费、效果最佳”防控目标。

——发挥江苏范式作用。围绕一级预防倡导健康生活，二级预防筛查高危人群，综合防控慢性病系列措施环环相扣、层层递进，全省建成国家慢性病综合防控示范区37个，覆盖各设区市，建点带面、点面相促，构建全社会共同防治慢性病的江苏范式“先行区”。

重塑基层

夯实“两筛三防”能力

慢性病防控根在基层、惠在群众、效在社会。全省民生实事、国家基本公共卫生服务慢性病管理、基层诊疗、能力建设同频共振，推行共建共享契约机制，慢性病筛查在基层、重症转上级、管理在社区“双向转诊”赢得社会赞誉，实现由以治病为中心转向以健康为中心。

——明确建设标准。根据“健康中国”行动和国家慢性病防治行动规划，出台基层慢性病筛防中心建设标准（2024版）、基层医疗卫生机构激励机制及医保供给、人员培训、绩效评定制度，优化共管血糖血压血脂“三高”主要控评指标，设计家庭医生签约服务包，转型全省基层慢性病综合健康管理。

——更新管理理念。贯彻国家基层重点卫生与健康工作方针，国内率先探索高血压、高血脂、糖尿病“两筛三防”理念与机制，“三高”人群融合“防”“治”，再造慢性病健康管理流程，通过重点人群健康体检、社会面团体性机会性筛查，防治慢性病患者危急症、并发症，构建“江苏特色”基层慢性病管理新模式，全省“健康中国”建设新实践取得新进展。

——强化服务导向。创新试点省基本公共卫生服务项目，推动慢性病医防融合服务。省级孵化中心下沉资源、技术孵化、规范提升、提能做强、扩面带动基层医疗卫生机构，提高家庭医生、居民签约积极性，释放团队服务动力，努力实现筛查在基层、重症转上级、管理在社区，规范化降低慢性病高危人群发病、死亡、残疾风险，提升居民健康期望寿命。

——加强能力建设。抓实强基行动，基层糖尿病并发症、高血压靶器官损害筛查服务“两站”转建升级基层慢性病筛防中心120家，联动体卫融合新服务业态、省级特色科室孵化中心技术指导、技能培训基层诊疗骨干全科医生，完善村卫生室、社区卫生服务站慢性病“筛、防、管、治、康”服务流程，社区健康“前哨站”全生命周期分类分层、下沉筛防慢性病人群，“三医联动”提升居民服务满意度和健康获得感。

AI助力

优化医防融合能力

落实党的二十大关于医防融合重要部署，创新慢性病医防协同、医防融合机制，“疾控+医疗机构”协同筛查中老年人骨质疏松、青少年脊柱侧弯，依托信息化与人工智能技术，创新试点“筛防数智体”，贯通“社区初筛—医院精筛—专病管理”分级服务体系，推动慢性骨病防控从“以治为主”转向“防治管融合”，推广智能平台“全人群覆盖、全流程管理、全数据流转”闭环服务民生“江苏经验”。

——夯实基础。聚焦“一老一小”群体，重点推进骨质疏松、脊柱侧弯筛查防控，联合南京鼓楼医院、苏北人民医院、苏州大学附属第二医院、盐城市第三人民医院等多家医疗机构，首批试点南京市等8个设区市，建立骨质疏松、脊柱侧弯目标人群筛防数据库8万多人，协同南京鼓楼医院下沉式培训脊柱侧弯保守治疗技术，提升基层医疗能力。

——示范引领。依托国家医防融合慢性病综合防控示范区组建医防团队，指导盐都区标准化脊柱健康全覆盖筛查中小学校学生，交出脊柱侧弯筛防应筛尽筛、应管尽管亮眼“成绩单”。苏州大学附属第二医院基于循证医学开发“脊柱健康运动笔记数字AI系统”，构建“预诊—辅助诊断—AI训练—居家打卡—监测随访”数字化全流程闭环，通过华为云实现数据安全与流程协同，微信小程序“脊宝”一体化“筛防”打破地域限制，实现患者完成训练打卡、医院队列管理。

——数智跃升。创新省级“医共体+公卫”疾控统筹、医院精筛、社区随访区域协同、各司其责机制，全面推进建设骨质疏松智能体，发挥区域骨质疏松医疗中心苏北人民医院及社区从筛查到管理全方位、多维度、信息化“连接器”作用，AI赋能基层筛查、中心诊断、社区管理“筛防数智体”分级诊疗网络，“专业技能+AI数智”双驱动，实现筛查数据实时归集、风险智能评估、转诊流程闭环，“三级防控+AI管理+数据平台”医防融合提质增效。

时光如流，初心如磐。当“十四五”规划圆满收官的钟声在时光长廊中渐次回响，“十五五”规划谋篇布局的壮丽蓝图在江苏大地上徐徐铺展。“十五五”时期，江苏疾控人将继续以人民为中心，筑牢慢性病防控基石，守护千家万户幸福健康，描绘“健康江苏”美好蓝图，为全国医防融合慢性病防控网络建设、“健康中国”战略转为群众健康红利贡献江苏智慧和江苏力量。 陈昌挺 温长康