仁怀市超一·世纪广场5·06建筑施工事故
2020年3月9日，收到遵义市公安局“10·23”专案组转来《关于陈某美非正常死亡的线索移交函》。仁怀市人民政府根据《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）之规定，于2020年3月12日成立由市应急局、市住建局、市公安局、市纪委市监委、市总工会等单位人员组成的调查组。调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真的调查、取证和分析，形成事故调查报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
贵州超一房地产开发有限公司（以下简称“超一房开公司”）
（二）超一·世纪广场基础工程概况
2014年6月14日，仁怀市住房和城乡建设局《关于原白酒交易市场的规划设计条件通知书》（仁住建规设〔2014〕81号），将原白酒交易市场地块（面积：19650平方米）规划为商住用地；2014年12月30日，超一房开公司与原仁怀市国土资源局签定《国有建设用地使用权出让合同》，获得该宗地块的使用权；2015年3月18日，仁怀市住房和城乡建设局为超一房开公司颁发了《建设用地规划许可证》；2015年3月19日，原仁怀市国土资源局为超一房开公司颁发了《建设用地批准书》；2015年4月14日，原仁怀市国土资源为超一房开公司颁发了《国有土地所有权证》。
超一房开公司2015年初将超一·世纪广场建设项目的边坡抗滑桩、冠梁、挡土墙和排污沟清理等零星工程交由李某国负责；2015年1月1日,将超一·世纪广场建设项目的成孔、钢筋笼制作安装和灌注桩身混凝土等基础工程发包给贵州某水利电力建设工程有限公司；2015年2月12日,将超一·世纪广场建设项目的土石方开挖基础工程发包给陈某良；2015年4月10日,将超一﹒世纪广场建设项目的基坑支护工程发包给贵州遵某矿业有限责任公司。
2015年初，超一房开公司开工对超一·世纪广场工程进行建设，明确邓某为超一·世纪广场工程项目现场总负责人，何某华为水电工程（包含动力、消防、给排水等）现场负责人，未明确有专职安全管理人员。2015年3月27日，仁怀建筑安全监督管理站人员在超一·世纪广场工程项目工地现场检查时，发现该建设项目存在：“未办理相关法定手续；安全警示标志严重缺失”等问题。检查人员向建设方下达了《停工整改通知书》，就存在问题，限期于2015年4月3日前完成整改。逾期,超一·世纪广场工程项目的建设方和施工方均未整改，仍继续进行“非法建设”，同时2015年4月28日，该项目施工现场曾发生垮塌事故,造成一名工人受伤住院。
2015年6月26日，仁怀市住房和城乡建设局为超一·世纪广场工程颁发《建筑工程规划许可证》；2016年6月24日，超一房开公司才在仁怀市住房和城乡建设局申请领取超一·世纪广场工程的《建筑工程施工许可证》。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过和现场状况
1.生产过程：2015年4月初，李某国组织人员在超一·世纪广场工程项目施工现场进行冠梁施工作业，何某华通知李某国清理排污沟（位于超一·世纪广场项目工程施工现场内），李某国随后就安排黄某虎去落实。黄某虎联系朱某辉，朱某辉就叫余某宇招募了一批工人，并带到现场交给黄某虎，由黄某虎组织清理排污沟。
2.事故发生经过：2015年5月6日16时许,王某伦、朱某秀、王某、陈某美等4人在进行清理作业时，排污沟堡坎和平台突然垮塌,将陈某美掩埋在下面。
3.事故现场状况：事故现场位于中枢街道办事处上城国际旁，超一·世纪广场工程项目在建深基坑（深8米、占地面积19000多平方米）场内，临国酒大道（南北走向）基坑壁上部是（顺壁而走，再下横穿国酒大道的）排污沟，基坑边上是一个（长90米、宽约4米的）平台，坑壁未支护和无安全防护措施。排污沟堡坎和平台部分垮塌（长25米、宽2.5米），塌区南端平台上堆放有大量钢筋，坑底有大量积水，水中见大量圈状钢筋。
（二）应急救援及善后处置情况
1.应急救援情况：事故发生后，王某伦等在场人员立即进行施救和向管理人员报告，并拨打120急救电话。大家将陈某美救出后，经120随车医生检查已无生命体征，就往仁怀市殡仪馆送。
2.善后处置情况：经超一房开公司、施工方的有关人员与死者家属座谈协商，于2015年5月7日达成协议，李某国授意朱某辉用贵州某建设劳务有限公司名义一次性补偿死者家属有关费用共76万元（大写柒拾陆万元整）人民币，妥善处理了善后事宜。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
该起事故造成1人死亡，直接经济损失约80万元（大写捌拾万元整）人民币。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因
1.直接原因
超一·世纪广场工程施工现场深基坑底部受水浸泡、坑壁无支护、坑边上平台荷载过大，导致排污沟堡坎和平台垮塌。
2.间接原因
（1）超一房开公司：未领取超一·世纪广场工程的《建筑工程施工许可证》，就擅自组织开工建设，并将其基础工程肢解发包；未落实建设项目安全设施“三同时”，造成深基坑无安全防护；统一协调、管理承包方的安全生产工作不到位，对行业监管部门下达的指令，逾期未改正。
（2）清理（超一·世纪广场施工场内）排污沟作业班组：现场管理不到位，工人进入新施工现场、未经教育培训就上岗作业；施工前未对作业人员进行技术交底；组织工人在危险性较大的场所作业，隐患排查治理不到位，无安全防护措施；特别是4月28日发生垮塌事故后, 未认真吸取教训，采取有效措施，防止安全生产事故的发生。
（3）仁怀市住房和城乡建设局：安排人员到超一·世纪广场进行现场检查，发现违法行为下达《停工整改通知书》后，跟踪督促整改和依法查处不力。
（4）仁怀市中枢街道办事处：对超一房开公司违法开工建设行为制止不力，也未及时书面向市行业主管部门报告。
（二）事故性质
该事故是一起一般建筑施工安全责任事故。
五、事故的责任认定及处理建议
（一）对相关单位的责任认定和处理建议
1.超一房开公司：违反《中华人民共和国建筑法》第三条、第七条、第二十二条和二十四条之规定, 未领取《建筑工程施工许可证》，即开工建设和将基础工程肢解违法发包。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、三十二条、三十八条和四十六条之规定，未将深基坑的土石方开挖、基坑支护、降排水、坑边荷载、安全防护等建设项目的安全设施，同时设计、同时施工、同时投产使用和生产；在有较大危险因素的生产经营场所未设置明显的安全警示标志；对承包方的安全生产工作统一协调、管理不到位，对行业监管部门下达的指令未做到令行禁止，对本次事故的发生负主要责任。鉴于违法行为已超过两年，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条之规定，建议：不再给予行政处罚。
2.仁怀市住房和城乡建设局：未认真履行建筑施工行业监管职责，对建设单位违法开工建设查处不力，对施工单位存在的安全隐患跟踪督促整改不到位，对本事故的发生负行业监管责任。建议：责令向市人民政府作出书面检查。
3.仁怀市中枢街道办事处：未认真履行建筑施工属地监管职责，对辖区内存在的违法建设行为制止不力，也未书面向市行业主管部门报告，对本事故的发生负属地监管责任。建议：责令向市人民政府作出书面检查。
（二）对相关人员的责任认定和处理建议
1.黄某虎：男，汉族，现年33岁，作为超一·世纪广场工程施工方现场管理人员，在2015年3月27日，仁怀建筑安全监督管理站下达《停工整改通知书》后，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十七条和第三十七条的规定，组织工人清理排污沟，未经教育培训和未进行技术交底就安排工人上岗作业。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和第四十三条以及《中华人民共和国建筑法》第四十四条的规定，未督促落实危险性较大工程（在深基坑壁上和公路下涵洞里进行清沟作业）的安全管理措施；未对安全生产状况进行经常性检查、及时排查和治理生产安全事故隐患。特别是4月28日发生垮塌事故后，未认真吸取教训，提出改进管理的建议，并督促落实整改，防止同类事故的再发生，仍组织工人在风险较大、无安全防护的条件下作业，对本事故的发生负施工方的直接管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2015〕22号）的规定，涉嫌犯罪。建议：移交司法机关依法追究刑事责任。
2.李某国：男，汉族，现年31岁，李某国作为承揽超一·世纪广场冠梁、挡土墙和排污沟清理等基础工程施工方主要负责人，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条和第十八条的规定，未履行生产经营单位的主要负责人的职责，未健全安全生产责任制、督促、检查安全生产工作、纠正违规作业行为和及时消除生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条、第三十九条和第四十四条的规定，违规以个人名义承揽工程；日常安全管理松懈，未在施工现场采取维护安全、防范危险等措施。特别是4月28日发生坑壁垮塌事故后，未加强安全生产管理、制止冒险作业、采取有效措施、防止同类事故的再发生、对本事故的发生负施工方的领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2015〕22号）的规定，涉嫌犯罪。建议：移交司法机关依法追究刑事责任。
3.何某华：男，汉族，作为超一房开公司安排负责超一·世纪广场工程水电项目建设负责人，在2015年3月27日，仁怀建筑安全监督管理站下达《停工整改通知书》后，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，未认真履行管水电项目就必须管水电安全的职责，未督促落实在深基坑壁上进行清沟作业的安全管理措施，未制止和纠正施工方违反操作规程的行为。特别是4月28日发生坑壁垮塌事故后，未加强安全生产管理、制止冒险作业、采取有效措施、防止同类事故的再发生，对本事故的发生负建设方的直接管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2015〕22号）的规定，涉嫌犯罪。建议：移交司法机关依法追究刑事责任。
4.邓某：男，汉族，作为超一房开公司安排负责超一·世纪广场工程项目现场总负责人和土建项目建设现场管理人，在2015年3月27日，仁怀建筑安全监督管理站下达《停工整改通知书》后，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，未认真履行管土建项目就必须管土建安全的职责，未督促落实深基坑的土石方开挖、基坑支护、降排水、坑边荷载、安全防护等建设项目的安全设施,同时设计、同时施工、同时投入生产和使用；未及时制止和纠正施工方违反操作规程的行为；督促落实行业监管部门下达的整改指令措施不力，导致逾期未改正，对本事故的发生负建设方的重要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2015〕22号）的规定，涉嫌犯罪。建议：移交司法机关依法追究刑事责任。
5.唐某一：男，汉族，作为贵州超一房地产有限公司法定代表人，违反《中华人民共和国建筑法》第七条、第二十二条和第二十四条的规定，未领取施工许可证，就擅自组织开工建设；将基础工程肢解违法发包。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十八条、第四十六条和第九十一条的规定，未将深基坑的土石方开挖、基坑支护、降排水、坑边荷载、安全防护等建设项目的安全设施,同时设计、同时施工、同时投入生产和使用；未认真履行生产经营单位的主要负责人职责，健全本单位安全生产责任制、督促、检查消除生产安全事故隐患，如期改正行业监管部门指出的问题，对本事故的发生负建设方的主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2015〕22号）的规定，涉嫌犯罪。建议：移交司法机关依法追究刑事责任。
6.赵某：男，汉族，原仁怀市住房和城乡建设局建设管理股股长，组织对建设市场的管理力度不够，对超一·世纪广场工程建设存在的违法行为查处不力，对本事故的发生负行业监管的管理责任，建议：由仁怀市住房和城乡建设局给予通报批评。
7.向某：男，原仁怀市住房和城乡建设局建设安全监督管理站站长。在安排人员对该项目实施检查，并听取汇报后，未将违法线索按规定向承担打非治违科室移交，对本事故的发生负行业监管的管理责任，建议：责令其向市人民政府书面检查。
8.刘某奇：男，原仁怀市住房和城乡建设局副局长，分管质监、安监、建管、设计室，对所分管部门的工作督促不力，对该事故负行业监管的领导责任，建议：责令其向市人民政府书面检查。
9.蔡某扬：男，原仁怀市中枢街道办事处村镇建设服务中心副主任，对辖区内存在的违法建设行为组织巡查力度不够、制止措施不力，也未书面向中枢街道办事处报告，对本事故的发生负属地监管的管理责任，建议：由中枢街道办事处给予通报批评。
10.罗某：男，汉族，原仁怀市中枢街道办事处副主任，分管村管办、土管所、挂城区社区，对所分管的村镇建设管理工作督促不力，对该事故负属地监管的领导责任，建议：责令其向市人民政府书面检查。
声明：本文根据各地应急管理部门事故调查报告，由建设施工安全编辑。
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