河南某建安工程有限公司“8·8” 一般生产安全事故
2020年8月8日10时15分左右，北京市密云区河南寨镇赶河厂村村南潮白河大桥工程434号桥墩轨道板存放区，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。
一、 事故基本情况
（一）事故单位的基本情况
1. 总承包单位：中铁某局集团第六工程有限公司（以下简称“ 某局六公司”）
2.劳务分包单位：河南 某建安工程有限公司（以下简称“建安公司”）
3.监理单位：北京 某建设监理有限责任公司
（二）工程项目基本情况
（三）事故现场情况
事故发生地点在潮白河大桥434号桥墩西南侧，433至434桥墩之间地面上有两条存放轨道板的条形基础。条形基础两端设置有预埋工字钢梁支挡，其中条形基础南侧有两个支挡，北侧有一个支挡，在东侧条形基础末端。条形基础上方通铺黑色橡胶垫（厚1厘米）。现场勘验，条形基础表面局部平整度不良，可造成轨道板重心轻微偏移。条形基础北侧叠放4块轨道板，呈向南侧依次倾倒状态，最下面轨道板水平置于条形基础上，上面3块轨道板依次叠放呈一定角度。4块轨道板上表面均有两排预埋门字型钢筋（长边20厘米，短边5厘米），一排16个，分为8组，每组两个。每两块轨道板中间都有木方支撑，木方受到砸压，均已变形、损坏或掉落。轨道板下方的条形基础内侧有明显被冲击砸压痕迹。最下方的轨道板上表面有一道裂痕，下表面与条形基础接触的地方均有破损。第2块轨道板下表面西侧与下方轨道板砸压基础的地方有明显冲击痕迹，造成局部混凝土破损。该轨道板南侧顶端中部有一处新形成的钢筋划痕。第3块轨道板中部有一处新形成的钢筋划痕，该轨道板上表面西侧中下部有两道血迹，北侧顶端下方有大量血迹。最上面的轨道板下表面无明显损坏痕迹，上表面有3根门字型预埋钢筋挂有吊钩。吊钩上部的吊链呈垂直状态，吊臂方向为东北方向，汽车起重机停靠在条型基础的西侧约2米左右，车身为黄色。汽车起重机南侧停靠一辆运货板车，车头为红色，车斗为蓝色，车斗长13米，车斗上水平放置一块轨道板。倾倒轨道板的南侧（约1.8米左右）的条形基础上，水平放置一块轨道板，该轨道板北侧顶部安装有两个吊耳，上表面有两个U型钢筋卡和一把电动安装工具。
二、事故的经过、救援及人员伤亡情况
（一）事故经过及救援情况
2020年8月8日6时30分左右，汽车吊司机王 某海驾驶汽车吊至434号桥墩轨道板存放区的西南侧，将汽车吊支好，准备进行轨道板吊运作业。7时许，建安公司工人介 某金、赵 某双、冯 某3人到达434号桥墩西南侧轨道板存放区进行轨道板吊运作业。介 某金从梯子爬到轨道板顶部，其负责安装轨道板顶部的2个吊耳、挂吊钩、拆除预吊运轨道板上安设的U型钢筋卡（介士金于8月7日安设）的作业。赵 某双、冯 某两人负责给介 某金递送吊耳和安装工具。轨道板吊离存放区后，赵 某双和冯 某负责轨道板钢筋（门型筋处）绑扎、轨道板另一侧2个吊耳安装及吊耳挂吊钩作业。冯 某还负责给货车上轨道板之间码放木方作业。
介 某金、赵 某双、冯 某3人互相配合，从轨道板存放区南侧开始进行吊运作业，王 某海将挂好吊钩（4个）的轨道板水平吊运至汽车吊南侧的运输货车车斗上，每吊运2块后，由货车运送至430-431号桥墩之间，再使用汽车吊吊运至桥面进行铺板作业。
作业至10时左右，班组长杨 某清到达作业现场巡视。此时轨道板存放区仅剩余4块轨道板。冯 某在地面给介 某金递送了4个吊耳，介 某金走到轨道板顶部东侧，两脚分别站在外侧的两块轨道板的顶端，安装了两个吊耳，然后又回到轨道板的西侧安装了两个吊耳。4个吊耳安装好后，介 某金在轨道板顶部等待往吊耳上挂吊钩。经现场勘验，此时，4块轨道板上部仅安设有两个U型钢筋卡，分别卡在外侧两块轨道板和中间两块轨道板板中部偏西位置。
在介 某金所在轨道板的南侧，因刚吊运下来且水平放置于条形基础上的轨道板的型号与430-431号桥墩上方桥面正在铺设的轨道板型号不同，赵 某双、冯 某准备将该轨道板先放置在条形基础上，两人（面朝南）摘完吊钩后，王 某海操作吊车吊臂向介士金方向移动。站在轨道板上部的介 某金向前（向南）移动，准备给轨道板（最外侧）的西侧吊耳挂吊钩。10时15分许，介 某金在移动过程中对轨道板（最外侧）施加侧力（水平向南），超过其重心平衡点，该轨道板向南侧发生倾斜，因3块轨道板两两之间有U型钢筋卡的连接，导致后面两块轨道板重心偏移一同向南发生倾倒。在轨道板倾倒的同时，轨道板上部的介士金因失去重心，向北滑落至第3块轨道板和第4块（最后1块）轨道板中间的缝隙内（轨道板西侧），最后1块轨道板底部因受到前面倾倒的轨道板水平向北的作用力，导致板体重心偏移失稳后向南侧倾倒，将介 某金砸压。两个U型钢筋卡在轨道板倾倒的过程中崩落至南侧地面。在汽车吊附近的杨 某清发现轨道板发生倾斜后，立即呼喊“板要倒”，赵 某双、冯 某听见喊声后，立即向地面放置的轨道板顶部躲闪，未被倾倒的轨道板所伤。
事故发生后，杨 某清、赵 某双、冯 某立即指挥王 某海将吊臂旋转至压在介 某金身上的轨道板上方，用4个吊钩分别勾住轨道板上部预埋的4根门字型钢筋，将轨道板向上吊起，赵 某双和冯 某将介士金从轨道板之间救出，介 某金当场死亡。
（二）死亡人员基本情况
介 某金，男，46岁，其在吊运轨道板作业时，不慎被倾倒的轨道板砸压，当场死亡。经北京市公安司法鉴定中心鉴定符合被巨大钝性暴力作用，致颅脑损伤合并创伤失血性休克死亡。
三、事故的原因和性质
事故调查组依法调取了有关单位的资质文件和施工资料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性质。
（一）事故的直接原因
介 某金违反本单位《轨道板吊装安全操作规程》，在轨道板吊运作业前，未对存放区域进行认真检查，未发现轨道板（个别）存在重心偏移的情况；未按照操作规程的要求（相邻两板间至少设置两个U型钢筋卡）安设U型钢筋卡；在准备挂钩作业前，操作失误，移动过程中对轨道板顶部施加侧力。
（二）事故的间接原因
1.存放区轨道板（个别）存在重心偏移。
2.建安公司未对从业人员进行轨道板吊装作业专项安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，不熟悉轨道板吊装安全操作规程；未督促从业人员严格执行本单位轨道板吊装安全操作规程；未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
（三）事故的性质
鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：
（一）介 某金违反本单位《轨道板吊装安全操作规程》，在轨道板吊运作业前，未对存放区域进行认真检查，未发现轨道板（个别）存在重心偏移的情况；未按照操作规程要求安设U型钢筋卡；在准备挂钩作业前，操作失误，移动过程中对轨道板顶部施加侧力，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。
（二）建安公司班组长杨 某清，作为班组负责人，未切实履行自身安全生产管理职责，未及时发现并制止本班组工人违章作业的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议建安公司撤销其职务，并将处理结果报北京市密云区应急管理局。
（三）建安公司安全员李 某闯作为施工现场安全管理人员，未切实履行自身安全生产管理职责，对轨道板吊运作业现场检查不到位，未及时发现并消除工人违章作业的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议建安公司撤销其职务，并将处理结果报北京市密云区应急管理局。
（四）建安公司项目负责人李 某民，作为本单位潮白河大桥工程项目的主要负责人，未切实履行自身安全生产职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除本单位工人违章作业的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议给予李 某民上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。
（五）建安公司未对从业人员进行轨道板吊装作业专项安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，不熟悉轨道板吊装作业安全操作规程；未督促从业人员严格执行本单位轨道板吊装作业安全操作规程；未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十条、第四十一条之规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》的规定，建议给予建安公司30万元罚款的行政处罚。
声明：本文根据各地应急管理部门事故调查报告，由建设施工安全编辑。
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