三台县某建筑工程劳务有限公司 “4.23”一般坠落事故
2020年4月23日20时许，三台县应急管理局接到三台县某建筑工程劳务有限公司（以下简称“ 某建筑劳务公司”）报告：4月23日18时许， 某建筑劳务公司务工人员张建梅在四川 某建筑工程有限公司总承包的台北公馆项目工地1号楼26楼抹灰作业时不慎掉入采光井受伤，经送往县医院抢救无效于4月23日19时30分死亡。接报后，县应急局、县住建局等有关部门人员立即赶赴事故现场，组织现场查勘，部署善后处理工作。
一、涉事单位基本情况
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过及现场情况
2020年4月23日13时30分许， 某建筑劳务公司台北公馆项目抹灰班员工冯仕斌和妻子张建梅根据工作安排到1号楼26楼工作，冯仕斌负责给6号房窗边抹灰，张建梅负责在3号房清理建渣。16时30分许，冯仕斌去找张建梅看她在做什么，但是没有找到，拨打电话也无人接听；17时30分许，冯仕斌将活干完准备下班时还不见张建梅回来就去寻找，在采光井5楼至6楼之间的吊篮里发现了张建梅，当时张建梅蜷缩在吊篮里，冯仕斌喊她，发现她没有回应，就立即呼喊在1楼的窗户安装工人谢钦通知了工地领导，随后工地施工员宋帅、安全员冯玺赶到现场，组织在场人员施救，将吊篮下放至3楼平台处后把张建梅救出吊篮，冯仕斌将张建梅背下楼送上车后立即送往医院救治，19时30分许，张建梅经医院救治无效死亡。
根据调查组现场查勘，该事故地点位于 某建筑劳务公司台北公馆项目1号楼采光井通道内；采光井道全高90M，宽1.5M,长1.7M，楼层间高3.1M，采光井道四周无护栏；1号楼3楼采光井道停放一吊篮，据现场人员指认该吊篮事发时停放在5楼，因施救下放至3楼地面；吊篮长1.1M，宽0.7M，高1.3M，吊篮上系有5根钢绳和一根电缆；吊篮左右各有一台电机，上方置有一操作箱，吊篮下底板上有少许血迹和建渣，据现场人员指认血迹为死者张建梅所留，当时死者呈L型头部朝下蜷缩在吊篮里；1号楼26楼采光井正南向有一长1.7M，宽约0.6M混凝土结构板，结构板南向有一长1.7M,宽0.12M，高0.9M的防护墙，采光井正北向为临边窗户，正西向为横梁结构板，正东向为墙体，据现场人员指认，事发时张建梅在26楼采光井结构板处抹灰。
（二）事故应急救援及善后处理情况
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
“4.23”事故造成一人死亡。死者张建梅，于2019年10月9日与 某建筑劳务公司签订劳动合同，是该公司台北公馆项目部抹灰工。目前可认定的直接经济损失为143万元。
四、相关部门及单位履职情况
（一） 某建筑劳务公司以总经理负责全面工作，项目经理负责项目工地安全生产教育培训和日常安全工作；公司安全管理制度和安全技术操作规程比较健全；公司每月定期召开一次安全会议，制定了2020年度教育培训计划，定期对全员进行安全教育培训，台北公馆项目部每周组织一次安全检查；事故发生后，公司及项目负责人能迅速赶赴事故现场配合相关部门及属地政府做好事故现场处置和善后处理相关事宜，确保了事故死者善后处理妥善、及时，未造成不良社会影响，确保了事故调查工作高效开展。
但通过事故调查发现，该公司虽然开展了安全教育培训，
但岗前“三级”教育培训时长和培训考核不符合要求，导致从业人员张建梅安全意识淡薄，不能自觉遵守安全技术操作规程和安全管理规定，在未佩戴安全带的情况下私自翻越防护墙进行临边作业；未采取有效的技术、管理措施，及时消除采光井道周边无护栏的安全事故隐患；未严格监督、教育从业人员张建梅在临边作业时按照使用规则佩戴安全带。
（二）三台县住建局在2020年3月20日，按照职责对 某建筑劳务公司台北公馆项目工地进行了日常巡查和检查。检查发现该工地洞口和临边防护未及时恢复，用电线路凌乱、施工机具无防雨设施等问题，并向该工地发出了整改通知书，该工地及时整改并向县住建局进行了回复。事故发生后，县住建局相关人员立即赶赴事故现场，责令该项目部停止施工，指导企业积极处理善后事宜，配合县应急管理局进行事故现场查勘，事故调查取证等工作。
（三）北坝镇人民政府在 某建筑劳务公司台北公馆项目工地春节后复工复产时对工地的安全施工、安全防护设施和消防设施等情况进行检查，发现其存在部分防护不到位、建材摆放杂乱等现象，要求该项目工地立即进行了整改。事故发生后，北坝镇人民政府高度重视,安排相关人员指导 某建筑劳务公司妥善处理善后事宜，积极参与事故调查工作。
五、事故应急救援评估
经查，事故发生后， 某建筑劳务公司能及时报告事故，并积极、主动开展救援工作，妥善处置事故善后相关事宜。县应急管理局、县住建局、北坝镇人民政府等部门及时赶赴事故现场组织指导善后处置工作。经综合评估与事故原因分析，调查组认定，事故现场处置及时、方法得当，善后工作得到较快且妥善处置，未导致更大的财产损失和人员伤亡，没有引起不良社会影响。
六、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
某建筑劳务公司抹灰工张建梅安全意识淡薄，不能自觉遵守安全技术操作规程和安全管理规定，在未佩戴安全带的情况下私自翻越防护墙进行临边作业，导致自己不慎坠入采光井道里的吊篮里受伤，经救治无效死亡。
（二）间接原因
1. 某建筑劳务公司未按规定对从业人员开展安全生产教育培训和考核，岗前“三级”教育培训时长和培训考核不符合要求，导致从业人员张建梅安全意识淡薄，不能自觉遵守安全技术操作规程和安全管理规定，在未佩戴安全带的情况下私自翻越防护墙进行临边作业；
2. 某建筑劳务公司未采取有效的技术、管理措施，及时消除采光井道周边无护栏的安全事故隐患；
3. 某建筑劳务公司未严格监督、教育从业人员张建梅在临边作业时按照使用规则佩戴安全带。
(三）事故性质和类别认定
经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故，事故类别为高处坠落，所属行业为建筑业。
七、责任认定和处理建议
通过调查和分析，调查组认定这是一起一般生产安全责任事故，根据安全生产相关法律法规，本着尊重客观事实的原则，调查组对事故涉及单位及其相关人员提出如下处理建议：
（一） 某建筑劳务公司未按规定对从业人员开展安全生产教育培训和考核，岗前“三级”教育培训时长和培训考核不符合要求，导致从业人员张建梅安全意识淡薄，不能自觉遵守安全技术操作规程和安全管理规定，在未佩戴安全带的情况下私自翻越防护墙进行临边作业；未采取有效的技术、管理措施，及时消除采光井道周边无护栏的安全事故隐患；未严格监督、教育从业人员张建梅在临边作业时按照使用规则佩戴安全带，从而导致事故发生。该单位是本次事故的责任单位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十二条的规定，建议由县应急管理局根据安全生产有关法律法规的规定，对 某建筑劳务公司实施行政处罚。
（二） 某建筑劳务公司抹灰工张建梅安全意识淡薄，不能自觉遵守安全技术操作规程和安全管理规定，在未佩戴安全带的情况下私自翻越防护墙进行临边作业，导致自己不慎坠入采光井道里的吊篮里受伤，经救治无效死亡。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
（三） 某建筑劳务公司总经理廖绪波，组织实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，导致从业人员张建梅安全意识淡薄，不能自觉遵守安全技术操作规程和安全管理规定；组织检查本单位的安全生产工作时，未及时督促消除采光井道周边无护栏的安全事故隐患，从而导致事故发生。对该事故负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项的规定，建议由县应急管理局根据有关法律法规的规定实施行政处罚。
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声明：本文根据各地应急管理部门事故调查报告，由建设施工安全编辑。
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