重庆某建设工程有限公司“7·13”高处坠落事故
2018年7月13日19：00时左右，重庆某建设工程有限公司承建的上汇·金悦湾三期8号楼施工现场，旋挖班组长谭某在52号基桩进行深度测量时，不慎坠落于桩底，经120现场抢救无效死亡，现场作业人员梅某城在施救过程中受伤，直接经济损失130万元。
一、基本情况
(一)事故单位情况
重庆某建设工程有限公司(以下简称：某建司)。万州下设有上汇.金悦湾项目部，项目经理张某。
(二)工程概况
工程名称：上汇·金悦湾三期8号楼及地下车库总承包工程;
工程地址：重庆市万州区枇杷坪玉安六组;
建设单位：重庆市万州区某有限公司(以下简称：某置业公司);
施工单位：重庆某建设工程有限公司;
监理单位：重庆某工程监理有限责任公司;
上汇·金悦湾三期8号楼及地下车库总承包工程位于万州区枇杷坪玉安六组，2018年7月2日重庆市万州区某有限公司与某建司签订《上汇·金悦湾三期8号楼及地下车库总承包工程施工合同》，该工程设计为框剪结构，建筑总面积32802.51m2，工程造价：5000万元。建筑层数地上33F/2F，建筑高度99.00m。2018年7月开始进行基础桩开挖和浇筑，现已开挖了13颗基桩，浇筑了11颗(包含1颗塔机基桩)。
(三)工程报建及审批情况
上汇·金悦湾项目由某置业公司开发建设，该项目于2013年5月通过万州区政府招牌挂方式取得，占地面积为132315平方米，2013年6月取得企业投资备案证和建设用地规划许可证，2013年8月项目建筑设计方案通过万州区城乡建委审核，总建筑面积41万平方米。8号楼及地下车库工程在2018年5月通过人防、消防、园林、建委的建设设计审核，2018年6月进行现场放线，2018年7月2日万州区城乡建委正式受理8号楼建设工程规划许可证的申请，因8号楼建设工程设计方案需重新调整(原方案设计是二类居住地，后因临近学校的教育基础设施用地，8号楼间距需加大)，导致建设工程规划许可证审批暂缓。
(四)事故现场情况
事故现场位于重庆市万州区枇杷坪玉安六组上汇·金悦湾三期8号楼，该工程设计为框剪结构，建筑总面积32802.51m2，工程造价：5000万元。建筑层数地上33F/2F，建筑高度99.00m。基础桩为90颗(含车库1颗)，挖桩形式为机械旋挖，桩直径分别为：0.9米、1米、1.2米、1.5米，桩深度为20-30米，现施工进度为基础阶段。事发当天现场25#、34#、41#、42#、44#、46#、51#、53# 55#、56#10颗基桩和1颗塔基基桩已开挖并完成浇筑，33#基桩已开挖成型但未进行浇筑，52#基桩正在开挖。事故桩为52#基桩，基桩顶部高程为199.5米，截面为圆型，桩直径为1.5米，已开挖到28米，基桩顶部有直径为1.7米、高0.5米的钢圈护筒护壁，护筒以下为泥浆护壁。基桩△178米以上为土层、△178米以下为岩石层，底部可见掉落的浮土、石块和积水。在基桩上面覆盖着一块方形的钢筋网片(据现场人员讲是事故发生后盖上的)，基桩四周未设置安全防护栏杆，在52#基桩护壁外缘1米处搁置一台型号为SR280R的旋挖钻机。
(五)人员伤亡情况
1.谭某，男，44岁，某建司上汇.金悦湾三期8号楼旋挖班班组长，在事故中死亡。
2.梅某城，男，22岁，某建司上汇.金悦湾三期8号楼旋挖钻机操作手，在事故中受伤。
二、事故经过及事故救援处置情况
2018年7月13日，上汇·金悦湾三期8号楼施工现场，某建司旋挖班组作业人员谭某(班组长)、王某、梅某城(旋挖钻机操作员)、杨某保、丁某全(挖掘机操作员)在52#基础桩进行机械挖孔作业，下午接近7点钟时，52#基础桩挖孔至约28米时，王某、杨某保离开去食堂吃饭，谭某独自一人蹲在基桩边缘(未系安全带)拿着一根测量用的绳子去复核桩孔深度，身子向前倾时重心失稳，不慎坠落于桩底。王某吃饭途中返回来喊谭某准备和他一起去吃饭时，见谭某已不在52#桩孔边缘，就喊还在旋挖机上的梅某城、挖掘机上的丁某全一起寻找，杨某保也返回事发现场，他们见谭某掉到52#桩里了，梅某城让王某操作旋挖机将他和杨某保放到桩底(各自系着安全带，并把安全带挂在钻机的钢丝绳上，未戴安全帽)，他们到达桩底后发现谭某扑在那里不动，杨某保就将谭某抱起，梅某城给他套安全带，这时桩壁突然垮落下浮石、浮土砸到了梅某城头部，杨某宝看见梅某城也倒了，就大声呼救“拉我上来”,王某听到喊声后，立即将杨某保拉了上来。
事故发生后，现场管理人员立即拨打120和119，119赶到现场后，将52#桩底的谭某和梅某城施救上来，谭某经120现场抢救无效死亡，梅某城受伤被送往医院治疗。谭某死亡后，事故单位立即与死者家属协商善后赔偿事宜，并于2018年7月14日达成善后赔偿协议，一次性赔偿死者家属115万元，未造成社会不稳定。
三、事故原因及事故性质
(一)直接原因
根据调查组对事故现场的勘验和调查取证分析认为，施工现场安全防护设施不到位，作业人员谭刚未佩戴安全防护用品(安全带)，违规冒险进行临边作业，导致其坠落死亡，是本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.某建司未切实落实企业安全生产主体责任，主要表现在以下几个方面：
(1)公司在相关监管单位还未介入，施工现场缺乏有效安全监管的情况下，就先行进行基础桩施工作业。上汇·金悦湾三期8号楼因方案调整延迟，工程规划许可证正在办理中，所以质量和安全还未报监，区安管站和监理单位也未介入，但施工单位就(与建设单位商量和决定的)先行开始基础桩施工作业，导致施工现场缺乏相关监管单位的有效监管。
(2)公司基桩专项施工方案不完善，审批程序不规范。公司制定的8号楼机械钻孔桩专项施工方案、塔吊基础施工方案不完善，安全措施中未明确孔口临边防护、安全措施及孔口操作人员防护要求等，且审批程序不规范，只有建设方的审批意见，而监理方未签署审批意见。该专项施工方案未经过监理审查并修改完善就进行施工，致使该施工现场相应的安全防护措施未落实到位。
(3)安全教育培训制度、班组安全活动等落实不到位。一是公司《安全生产教育培训管理制度》对安全培训的对象、方式、内容和考核等都作了明确要求和规定，但经查阅现场安全管理台账记录，新工人入场教育只有职工三级安全教育登记卡，未见其相关考核内容，同时据部分作业人员反映未参加公司入场三级安全教育;二是公司《班组安全活动制度》对每天开展班组安全活动作了明确要求，但未见班组安全活动记录，同时据部分作业人员反映，谭某作为旋挖班班组长平时只是口头提醒，且在事发当天未开展班前活动，也未进行安全交底。公司安全教育培训制度、班前安全活动落实不到位，致使作业人员安全意识不到位，违规操作。
(4)未加强现场安全管理，安全防护措施、安全检查和隐患排查不到位。经查，7月13日旋挖班组一共挖了两根基桩(33#、52#)，但两根基桩孔口都未按要求进行安全防护，现场安全管理人员未及时开展检查和隐患排查，而谭某作为班组长在作业前也未进行检查，在基桩孔口安全防护不到位，基桩钢筋网片未覆盖的情形下，未系安全带进行基桩深度测量，现场无相关安全管理人员及时发现和有效制止。
2.某建司主要负责人未严格督促落实本单位安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未及时通过检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患。经查：一是公司虽然制定了和明确了各级安全生产责任制及相关的考核制度，但主要负责人未严格督促落实本项目安全生产责任制，未与项目各级管理人员签订安全生产目标责任书，也督促层层落实安全责任和考核;二是经查阅资料反映，未见该项目2018年安全生产教育和培训计划;三是主要负责人对该项目相关安全管理制度落实不到位，现场安全防护及安全隐患排查不到位的情况失察，未能通过认真督促检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患。
3.某置业公司作为上汇·金悦湾项目建设单位，在相关建设手续未办理完成的情况下，就安排施工单位先行进行基础桩施工。经查：上汇·金悦湾项目是2013年5月某置业公司通过万州区政府招牌挂方式取得的，该项目在2013年6月取得企业投资备案证和建设用地规划许可证，2013年8月项目建筑设计方案通过区城乡建委审核。2018年5月上汇·金悦湾项目三期8号楼及地下车库工程通过人防、消防、园林、建委的建设设计审核，6月初开始申请建设工程规划许可证，7月2日区城乡建委正式受理申请(原预定6月底完成审批)，后因设计方案需重新调整，导致该建设工程规划许可证审批暂缓，但某置业公司在工程规划许可证正在办理，其他相关建设手续还未办理完善，同时区安管站和监理单位都未介入的情况下(质量和安全还未报监)，就安排施工单位先行进行基础桩施工(据他们反映，是为了查勘地质情况，为后续施工作准备)，致使施工单位在生产作业过程中缺乏安全监管单位的有效安全监督。
(三)事故性质
综上所述，调查组认为这是一起因企业未切实落实安全生产主体责任，基桩专项施工方案不完善，审批程序不规范;安全教育培训制度、班组安全活动等落实不到位;未加强现场安全管理，安全防护措施、安全检查和隐患排查不到位;施工现场缺乏有效的安全监管;作业人员违规冒险进行临边作业，所造成的一起生产安全责任事故。
(二)万州区建设工程施工安全管理站
根据万州区建设工程安全监督报监程序，建设单位会同施工单位提供相关资料齐全后，万州区建设工程施工安全管理站(以下简称：区安管站)进行现场安全前提条件审查，审查合格后，项目办理安全报监并取得施工许可证后，区安管站才进场进行安全监督。上汇·金悦湾三期8号楼事发时建设方正在办理工程规划许可证，项目未取得施工许可证，也未向区安管站办理安全报监，所以区安管站未进场进行安全监督。同时，区安管站按照《2018年6月份安全监督计划》和《上汇.金悦湾安全监督工作计划》，在2018年6月1日、6月14日对上汇·金悦湾20号楼进行安全巡查时，未发现8号楼在施工。
(三)重庆新鲁班工程监理有限责任公司
重庆新鲁班工程监理有限责任公司于2013年6月3日与建设单位签订了整个项目的《委托监理合同》，2013年8月进驻该项目，并按照监理合同要求对上汇·金悦湾项目(共24栋房屋及3个车库)部分已建和在建楼房(一、二期的9-24号楼及3号车库)的施工进行了监理。因8号楼正在报建过程中，未取得施工许可证，所以新鲁班监理公司还未介入监督管理，只是在2018年6月向建设单位提交了上汇·金悦湾8号楼项目工程的质量和安全报建相关手续资料。
五、事故责任认定及处理意见
(一)经调查组调查分析认为，本次事故的直接责任者为谭某，建议对事故直接责任者、负有责任的事故单位、主要负责人及其他相关人员作如下处理：
1. 谭某，男，44岁，某建司上汇·金悦湾8号楼项目班组长，作为该现场旋挖班组长在现场安全防护措施不到位(孔口临边无防护设施、未佩戴个人安全防护用品)的情况下，违规冒险进行临边作业，导致其坠落死亡，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对本次事故负有直接责任，涉嫌违反刑法相关规定，但鉴于其已在本次事故中死亡，建议不再追究刑事责任。
2. 秦某，男，35岁，某建司法定代表人，作为公司主要负责人未严格督促落实本单位安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未及时通过检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)项、第(三)项、第(五)项的规定，对事故的发生负有管理责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定(经调查核实秦某上年度收入为 12万元)，给予罚款人民币3.6万元(叁万陆仟元)的行政处罚。
3. 张某，男，39岁，某建司上汇.金悦湾8号楼项目负责人，作为该项目负责人，未督促项目部切实落实相关安全管理制度，对该项目在未取得相关建设手续的情况下，就进行基桩施工作业和安全教育培训、班前安全活动、技术交底不落实，现场安全防护措施不到位等情况失察，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
4. 李某，男，31岁，某建司上汇.金悦湾8号楼项目部现场负责人，作为该项目现场负责人，未加强现场安全管理，在该项目未取得相关建设手续的情况下，就安排旋挖班组进行基桩施工作业，且未督促落实相关安全管理制度，认真开展安全技术交底和安全检查、隐患排查，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
5. 杨某林，男，53岁，某建司上汇·金悦湾8号楼项目安全主管负责人，作为该项目安全管理人员，未认真落实作业人员的安全教育培训，未督促班组认真开展班前安全活动，对现场安全防护措施不到位的情况未及时进行排查，对作业人员违规冒险作业的行为未及时发现和制止，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
6.谭某，男，43岁，某建司上汇·金悦湾8号楼项目旋挖施工负责人，作为该项目旋挖施工的负责人，在该项目未取得相关建设手续的情况下，就组织旋挖班组进行基桩施工作业，且未完善相关安全防护措施，未认真组织开展班前安全活动和技术交底，对作业人员违规冒险作业的行为未及时发现和制止，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
7.杨某，男，36岁，某置业公司上汇·金悦湾项目项目经理，作为建设单位该项目负责人，在该8号楼未取得和完善相关建设手续的情况下，就与施工单位现场负责人商量并决定先行进行基础桩施工，致使施工现场缺乏相关单位的有效安全监管。对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
8.蒲某，男，32岁，某置业公司上汇·金悦湾项目业主代表，作为建设单位负责该项目的业主代表，在该8号楼相关建设手续未办理完成，相关监管单位未介入的情况下，就安排施工单位现场负责人先行进行基础桩施工，致使施工现场缺乏相关单位的有效安全监管。对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
11.某建司未切实落实安全生产主体责任，基桩专项施工方案不完善，审批程序不规范;安全教育培训制度、班组安全活动等落实不到位;未加强现场安全管理，安全防护措施、安全检查和隐患排查不到位;其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)项、第(五)项、第(六)项;第二十五条第一款、第四款;第三十八条第一款;第四十一条;第四十二条和《建设工程安全生产管理条例》第二十六条的规定，对事故的发生负有责任。因该事故是在相关建设手续未完善的情况下，进行施工而造成的，存在法律法规规定的从重情节，建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则》第十条第(十二)项的规定，给予罚款人民币 32万元(叁拾贰万元)的行政处罚。
12.某置业公司未认真履行项目法人职责，在该项目工程规划许可证、工程施工许可证未取得及质量、安全未报监的情况下，就与施工单位商量和决定进行现场基础桩施工，导致施工单位在施工生产过程中缺乏区安管站和监理单位的安全监督，对此次事故发生负有责任，建议区城乡规划建设监察支队按照建设行业相关规定进行处理，并将处理结果书面报区安监局。
声明：本文根据各地应急管理部门事故调查报告，由建设施工安全编辑。
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