四川某重工股份有限公司 “11·4”高处坠落事故
2020年11月4日17时10分许，什邡市应急局接到四川某重工股份有限公司承建的什邡市海成塑业有限责任公司（年产3000吨塑料编织袋生产线技改项目）建设工程发生一起死亡一人的生产安全事故报告。
一、事故概况
事故发生单位：四川 某重工股份有限公司
事故发生时间：2020年11月4日14时许
事故发生地点：什邡市海成塑业有限责任公司技改项目工地
事故类别：高处坠落
事故性质：一般生产安全责任事故
死者基本情况：姓名：张某某，男，59岁
直接经济损失：93.5万元
二、事故相关单位情况
（一）建设项目基本情况
（二）施工单位基本情况
单位名称：四川 某重工股份有限公司
经营范围：桥梁钢结构件、混凝土构件制作、安装，风电塔筒成套设备制作、安装，建筑钢构、设备钢构、压力容器、起重设备、水利工程机械设备、电力设备、船舶构件及配件生产、销售及安装，公路工程总承包，水利水电工程总承包，港口与航道工程施工总承包，公路路面工程专业承包，公路交通工程专业承包，智能立体停车房设计、施工、安装，金属结构屋面设计、制作、安装，工程劳务总承包（劳务派遣除外）；金属材料销售；装配式建筑设计、生产、安装、总承包；装配式建筑技术服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2020年5月28日，四川 某重工股份有限公司以中桥字〔2020〕第02号《关于成立海成塑业项目部安全生产领导小组的通知》，组长：李某，副组长：陶某、毛某某。
（三）监理单位基本情况
单位名称：四川 某工程管理咨询有限责任公司
资质等级：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
该项目总监代某某，监理员杨某。
（四）建设项目单位基本情况
单位名称：什邡市海成塑业有限责任公司
经营范围：塑料编织袋生产（需通过环评后方可开展经营活动）、销售；塑料制品生产（需通过环评后方可开展经营活动）、销售；纸制品销售；包装装潢印刷品印刷（凭有效许可证开展经营活动）；磷矿石、磷化工产品（危化品及易制毒品除外）销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
三、事故经过及救援情况
11月4日8时，四川 某重工股份有限公司钢构小组负责搭建厂房二车间屋面瓦，事故当班共计（胡某某、张某某、廖某、李某某、黄某某、吴某某、尹某某）7名工人，张某某（死者）在地面捆绑好隔热棉后用倒轮吊到屋顶，廖某在房顶负责接应，其余5人在房顶铺设隔热棉。下午13时50分许，张某某吊完隔热棉，就按照班长胡某某的分工，准备用竹梯爬到第四钢梁对刮花了的钢柱进行补漆。14时许，廖某在屋顶天窗位置发现张某某仰面躺在第四钢柱旁边地上，就马上告诉胡某某，胡某某立即从屋顶上下来，看见张某某躺在钢梁柱子旁边，面部向上，现场没有血迹，还有一点呼吸。胡某某立即喊什邡市海成塑业有限责任公司管理人员李某拨打了120急救电话，14时15分许，什邡市中医院的救护医生到达现场对张某某进行现场急救后，送什邡市中医院抢救，15时42分经抢救无效死亡。
四、事故原因分析及性质认定
事故调查组通过现场勘查并搜集相关证据，经讨论分析，一致认为导致此次事故发生的原因是：
(一)直接原因
1、张某某安全意识淡薄，无登高作业证违规使用不符合规范要求的8米长竹梯爬到第四钢梁(4.8米)进行补漆作业，在第四钢梁处失手从竹梯上坠落至地面，是造成此次事故的直接原因。
(二)间接原因
1、四川 某重工股份有限公司主体责任落实不到位，未按照法律法规要求对作业人员进行教育培训和考核，培训教育采取以会带训方式（无培训计划、教材教案、考试试卷）流于形式，致使作业人员安全意识淡薄，对作业现场工作岗位的危险因素认识不足。
2、四川 某重工股份有限公司主要负责人李某没有认真履行安全生产管理职责，未及时发现和消除教育培训落实不到位和施工现场作业人员无证进行登高作业，安全防护缺失，无生命绳、水平网等防护措施的安全隐患。
3、四川 某重工股份有限公司项目负责人陶某没有认真履行安全生产管理职责，未按要求组织作业人员进行安全生产教育培训和考核工作，没有认真督促、检查建设工程的安全生产工作，未及时消除工人登高作业中存在的生产安全事故隐患。
4、四川 某重工股份有限公司项目现场管理人员毛某某没有认真履行安全生产管理职责，没有及时排查生产安全事故隐患，未对施工现场进行有效监管，未及时制止和纠正作业人员违章作业、违反操作规程的行为。
5、四川 某工程咨询有限公司项目总监代某某未认真履行监理职责，在施工过程中未针对高处作业安全防护缺失，无生命绳、水平网等防护措施是否符合安全生产条件进行有效检查，未对登高作业人员作业证进行审查。
6、四川 某工程咨询有限公司项目监理员杨某未督促施工单位认真开展安全自查，未对作业人员上下钢构使用竹梯攀爬的违章行为采取有效措施制止。
综上所述，该起事故是登高作业人员无登高作业证进行作业，作业现场安全防护措施不完善，安全教育培训不到位，习惯性违章作业未得到有效制止，事故责任单位及相关人员未严格按照规定履行安全生产职责而导致发生的一般生产安全责任事故。
五、事故责任划分及处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》以及其他法律法规的规定，调查组对下列单位和人员的责任划分及处理提出如下建议：
1、张某某安全意识淡薄，无登高作业证违规使用不符合规范要求的8米长竹梯爬到第四钢梁(4.8米)进行补漆作业，在第四钢梁处失手从竹梯上坠落至地面，是造成此次事故的直接原因。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，对此次事故负主要责任。鉴于张某某已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2、四川 某重工股份有限公司主体责任落实不到位，未按照法律法规要求对作业人员进行教育培训和考核，培训教育采取以会带训方式（无培训计划、教材教案、考试试卷）流于形式，致使作业人员安全意识淡薄，对作业现场工作岗位的危险因素认识不足。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”的规定；第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”的规定；第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定。是此次事故的责任单位。建议按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对四川 某重工股份有限公司给予相应的行政处罚。
3、四川 某重工股份有限公司主要负责人李某没有认真履行安全生产管理职责，未及时发现和消除教育培训落实不到位和施工现场作业人员无证进行登高作业，安全防护缺失，无生命绳、水平网等防护措施的安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条 “生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定。对此次事故负领导责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对四川 某重工股份有限公司主要负责人李某给予相应的行政处罚。
4、四川 某重工股份有限公司项目负责人陶某没有认真履行安全生产管理职责，未按要求组织作业人员进行安全生产教育培训和考核工作，没有认真督促、检查建设工程的安全生产工作，未及时消除工人登高作业中存在的生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的意见；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定。对此次事故负管理责任。按照《安全生产法》第九十三条“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格”，建议四川 某重工股份有限公司按规定暂停或者撤销其与安全生产有关的资格对陶某进行处理。
5、四川 某重工股份有限公司项目现场管理人员毛某某没有认真履行安全生产管理职责，没有及时排查生产安全事故隐患，未对施工现场进行有效监管，未及时制止和纠正作业人员违章作业、违反操作规程的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的意见；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定。对此次事故负管理责任。按照《安全生产法》第九十三条“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格”，建议四川 某重工股份有限公司按规定暂停或者撤销其与安全生产有关的资格对毛某某进行处理。
6、四川 某工程咨询有限公司项目总监代某某、监理员杨某在此次项目中未认真履行监理职责，未对高处作业安全防护缺失、无生命绳、水平网等防护措施是否符合安全生产条件进行有效检查，未对登高作业人员作业证进行审查，未对作业人员上下钢构使用竹梯攀爬的违章行为采取有效措施制止，对事故发生负有监理责任。建议由行业主管部门按照相关法律法规的规定进行处理，并将处理结果报什邡市应急局备案。
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声明：本文根据各地应急管理部门事故调查报告，由建设施工安全编辑。
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