水口山某有限责任公司第八冶炼厂"4·1"高处坠落事故
2020年4月1日19:56左右，水口山某有限责任公司第八冶炼厂调度员在巡查维修过程中发生一起高处坠落事故，死亡1人，直接经济损失人民币120万元整。
一、事故基本情况
（一）事故责任单位情况
事故发生单位水口山某有限责任公司第八冶炼厂，经营范围：粗铅、电铅、次氧化锌、工业氧气、氮气、硫酸（凭许可证生产销售）；铅冶炼副产品及渣料生产销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
水口山 某有限责任公司第八冶炼厂为确保月度检修安全、环保、优质、高效以及防控期间检修人员的健康，经生产副厂长陈**2020年3月31日签发同意制定了2020年4月1日1：00至2020年4月2日1：00为期24小时的检修检修方案。检修主线为熔炼车间底吹炉系统(电收尘工序)和硫酸系统。
（二）事故现场勘察情况
经现场勘察和询问，事故发生地点为水口山 某有限责任公司第八冶炼厂熔炼车间电收尘走廊三层与二层平台楼梯间，经测量该车间总高度距离地面约为37米左右，电收尘走廊三层与米二层平台楼梯间距离地面高度为31米，楼梯防护栏坡度为40℃宽0.82米，脚踏板为0.22米，扶手高度为1.05米不符合国家行业标准（GB 4053.3-2009），夜晚作业平台无照明灯，无警示标志，该厂调度员实行两班制轮换工作制每班12小时，事发时死者工作时长已超过11小时左右。
（三）死者基本情况
死者姓名：周*，水口山 某有限责任公司第八冶炼厂生产技术室调度员。通过调查询问其妻子及工友，确认其无任何病史及不良嗜好、吸毒史及其他病史。
二、事故发生经过、抢救及报告情况
（一）事故发生经过及抢救情况
2020年4月1日晚19：20分左右，按照检修计划安排熔炼车间技术专干周*与生产技术调度室调度员周*一前一后上该车间电收尘查看电收尘顶部温度及石英盆更换情况，当时机修维修人员在电收尘顶部做前期准备工作。19：46分周*在"八厂管理人员工作微信群"中发布了电收尘检修人员进场检修图片，4分钟左右后，周*在电收尘顶部由于手机没电，借周*手机打电话给王*询问金铜蒸汽的使用情况，并要求去王*关闭从五矿铜业那边输送过来的蒸汽阀门（王*笔录说明）询问完将手机还给周*后，两人就此分开。20：28分左右，机修车间钳工李*准备从熔炼车间入口上电收尘作业，发现熔炼车间办公楼与卫生收尘系统建筑物间过道有一顶安全帽，旁边躺着一个人，因其害怕不敢一人上前查看，便叫硫酸车间的董**、陈**、周**一同去现场进行查看，到达现场发现现场躺着一个人后，20：34分周**立即打电话向设备厂长刘*报告该事故，刘*接到报告后立即向事故现场赶往，20：40在赶往事故现场的途中其告知了HSE室主任杨**及安全生产副厂长陈**，并要求他们立即拨打120急救电话及保护好事故现场，刘*赶到事故现场后，经与在场人靠近确认高处坠落人员为周*，20：50分左右，水口山职工医院救护车赶到事故现场对周*进行急救，因其伤势过重，立即将其送至水口山职工医院进行进一步救治，后经医院抢救无效于21：30分左右宣布周*死亡。
（二）事故上报及善后处置情况
事故发生后，2020年4月1日22：57湖南水口山 某集团有限公司立即向常宁市应急管理局报告了该事故情况。并积极与死者家属协商处理善后事宜，在水口山镇人民调解委员会的调解下，双方自愿达成人民调解协议书，由湖南水口山有色金属集团有限公司一次性赔偿死者家属死亡赔偿金共计人民币120万元，死者家属得到安抚。
三、事故原因分析及事故性质认定
（一）直接原因
生产技术室调度员周*未能及时发现电收尘走廊楼梯防护栏不符合国家行业标准，在熔炼车间电收尘室检查维修进度，返回至距地面20多米高走廓的三屋至二层时，因身体失去平衡，越过1.05米高楼梯安全防护栏坠落至地面。经查，该安全防护栏不符合国家行业标准，高空作业平台20米以上工作平台安全防护栏不得低于1.2米，该护栏高度不符合国家行业标准是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
（1）事故发生时水口山 某有限责任公司第八冶炼厂实行的是一天两班制，每个班工作时间是12小时，从业人员劳动时间超长，高空作业平台无警示标志，夜晚作业无照明灯是造成此次生产安全事故的重要间接原因。
（2）水口山 某有限责任公司第八冶炼厂各级管理人员未能及时发现并消除事故隐患；对车间安全生产状况进行经常性检查不到位；未能及时发现熔炼车间20米以上高空作业楼梯防护栏不符合国家行业标准，是导致此次生产安全事故的间接原因。
（三）事故性质
经调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。
四、对事故责任单位及责任人的处理建议
（一）建议不予追究责任的人员
周*，男，45岁，水口山 某有限责任公司第八冶炼厂调度员。未能及时发现电收尘走廊楼梯防护栏不符合国家行业标准，在熔炼车间电收尘室检查维修进度，返回至距地面20多米高走廓的三屋至二层时，因身体失去平衡，越过1.05米高楼梯安全防护栏坠落至地面。对"4·1"事故发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）建议给予行政处罚的单位
水口山 某有限责任公司第八冶炼厂对熔炼车间20米以上高空作业楼梯防护栏存在不符合国家行业标准；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对本次事故发生负有重要责任。建议由市应急管理局根据相关法律法规规定，依法对其单位作出行政处罚。
（三）建议给予政纪处分的人员
陈**, 中共党员，水口山 某有限责任公司第八冶炼厂安全生产副厂长，未按照（管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全）的规定，履行安全监管职责不到位；未能及时消除生产安全事故隐患：未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，对本次事故的发生负有重要领导责任，建议湖南水口山 某集团有限公司，给予其行政警告处分。
杨**，中共党员，水口山 某有限责任公司第八冶炼厂HSE室主任，履行安全监管职责不到位，未能及时发现、消除长期存在的安全事故隐患，对厂生产调度室调度人员超长工作为能及时督促整改，本次事故的发生负有重要领导责任，建议湖南水口山 某集团有限公司，给予其行政警告处分，并调离其工作岗位。
郑**，中共党员，水口山 某有限责任公司第八冶炼厂生产技术室主任，未及时向上级反应调度人员工作时间超长；安排不具备高空作业相应的安全生产知识和管理能力调度员周*从事安全巡查工作，对本次事故的发生负有重要领导责任，建议湖南水口山 某集团有限公司，给予其行政警告处分。
【投稿及洽谈商务】
声明：本文根据各地应急管理部门事故调查报告，由建设施工安全编辑。
如果您需要了解更多的隧道、道路、桥梁等工程方面知识，请您关注“轨道路桥施工安全”微信公众号。