上海某建设工程有限公司“4.9”起重伤害死亡事故
2019年4月9日13时45分左右，浦东大道2425号附近的东西通道浦东段拓建工程4标项目工地内发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，1人轻伤。
一、基本情况
（一）项目基本情况
项目名称：轨道交通14号线歇浦路站（站本体）、龙居路站（站本体）土建工程，施工许可证编号：JT1201KQ0017C28- 18SZ179；工程建设单位：上海轨道交通十四号线发展有限公司；工程施工单位：上海市某工程集团有限公司；专业分包单位：中煤某公司；劳务分包及设备所有单位：上海某建设工程有限公司；监理单位：上海某工程建设监理有限公司。
（二）相关单位情况
（三）合同签订情况
1．上海轨道交通十四号线发展有限公司与 上海市某工程集团有限公司签订有《轨道交通14号线歇浦路站（站本体）、龙居路站（站本体）土建工程施工承包合同》和《安全生产责任协议书》。
2． 上海市某工程集团有限公司与 中煤某公司签订了《建设工程施工专业分包合同》及《建筑安装施工环境保护、职业健康安全管理协议书》。
3． 中煤某公司与 上海某建设工程有限公司签订了《东西通道（浦东段）拓建工程4标14号线龙居路站盾构始发、到达地基加固工程劳务分包合同》和《上海市建设工程承发包安全管理协议》。合同分包内容为三轴搅拌桩加固，由 上海某建设工程有限公司提供机械设备并负责设备安拆、调试、检测及施工等， 中煤某公司提供主材水泥，合同工期2019年3月2日至2019年4月5日。 中煤某公司未将该劳务分包合同及 上海某建设工程有限公司资质资格情况向 上海市某工程集团有限公司和 上海某工程建设监理有限公司进行报审报备， 上海某建设工程有限公司施工人员以中煤公司名义在项目上施工， 上海市某工程集团有限公司、 上海某工程建设监理有限公司事发前不知道中煤公司对外分包的情况。
4．上海轨道交通十四号线发展有限公司与 上海某工程建设监理有限公司签订有《建设工程委托监理合同》和《安全生产、文明施工监理责任协议书》。
5．上 海市某工程集团有限公司书面通知 中煤某公司2019年2月27日进场施工，并于2019年4月2日书面通知其2019年4月5日之前撤场。后 中煤某公司以下一个施工项目尚未具备设备进场条件为由，由项目安全员苑伟与 上海市某工程集团有限公司项目部协商暂借事发处场地（龙居路站东端头井东侧）作为拆卸后搅拌桩机的临时堆放场地，借用时间为2019年4月3日至2019年4月10日。并由 上海市某工程集团有限公司项目副经理（施工员）与苑伟签订了一份《场地移交安全协议》。
（四）安全管理情况
1． 上海市某工程集团有限公司负责人、项目经理、安全员均持有建设主管部门核发的安全管理培训考核合格证书；公司制定了《安全生产管理制度》和各项安全技术操作规程；制定了搅拌桩加固施工方案和搅拌桩机安拆专项方案。对 上海某建设工程有限公司以 中煤某公司名义进场的施工人员进行了身份核对，并进行了安全教育和安全技术交底。
2． 中煤某公司制定了安全标准化管理手册，包含各项安全生产管理制度等内容；对 上海某建设工程有限公司的施工人员进行了安全教育培训和各项安全技术交底。
3． 上海某建设工程有限公司负责人杜祥兵持有建设主管部门核发的安全管理培训考核合格证书；公司制定了《安全生产管理制度》和《安全技术操作规程》。公司没有派专人负责项目管理，施工安排由 中煤某公司的苑伟负责，现场管理由机长王幕千负责。
4． 上海某工程建设监理有限公司对基础公司的资质及人员资格进行了审查；对专业分包单位 中煤某公司的资质、人员资格及管理制度进行了审查。对搅拌桩加固施工方案和搅拌桩机安拆专项方案进行了审查，并按规定对施工作业实施了监理直至2019年4月3日设备拆卸。
5．桩机拆卸后， 上海市某工程集团有限公司没有在事发处工地安排任何施工任务，中煤某公司没有将在事发处进行桩机维修保养作业向 上海市某工程集团有限公司和 上海某工程建设监理有限公司报告。
二、事故发生经过和救援情况
2019年4月3日施工结束后， 上海某建设工程有限公司王幕千等人开始拆卸搅拌桩机，并将拆卸下来的部件堆放在龙居路站东端头井东侧的施工工地内，拆卸后对部件进行了清泥清洗，4月8日开始对部件进行喷漆保养。
4月9日上午，王幕千、刘汉文、刘汉武、王朝4人再次进入工地进行桩机部件的喷漆保养作业。当日中午，王幕千操作工地内停放的挖掘机将原先堆放在地上的斜支撑架北侧一头吊起来，以便对该部件的下方区域进行喷漆保养作业。下午13时45分左右，起吊斜支撑架的吊装带突然断裂，将正在斜支撑架下方进行喷漆作业的刘汉文压在下面，王幕千、刘汉武、王朝3人见状后马上合力将刘汉文从斜支撑架下拉出来，随后王朝跑到工地东侧门口门卫室拨打了110和120，在施救过程中，刘汉武脚部磕碰撞击到铁质部件受伤红肿。120救护车到场后将刘汉文、刘汉武送到公利医院救治，刘汉文当日因伤重救治无效死亡，刘汉武经查脚部未见骨折。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡人员情况
死者：刘汉文，男， 上海某建设工程有限公司合同工，工种为桩机工（泥水工）。
伤者：刘汉武，男， 上海某建设工程有限公司合同工，工种为桩机工（泥水工），医院诊断为脚部红肿（无骨折）。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失约人民币170万元。
四、现场勘查情况（或技术鉴定分析及调查情况）
（一）事故现场勘查情况：
1．涉事的搅拌桩机为上海金泰工程机械有限公司生产的BZ80型步履式桩机，2019年2月27日经上海市建设机械检测中心有限公司检测合格。事发时该桩机已经拆解完毕，各部件分散堆放在地面上，其中涉事的斜支撑架（长约10米×宽约1.7米×厚约0.3米，总重约1.8吨）呈南北方向横放在地面上，其东侧为桩机底座及配重块等，东北侧停放着一台日立EX200-5HHE型挖掘机（2018年11月30日进场验收合格）。
2．斜支撑架的北侧端头绑扎有一根扁平编织吊装带，吊装带中间已经断裂，断口为错落翻毛型断口。旁边有一顶安全帽和一把喷漆枪，喷漆枪的部分皮管被压在斜支撑架下。斜支撑架的上表面和旁边的桩机底座及配重块等表面已经喷涂蓝色新油漆。
（二）断裂吊装带情况:
1．经委托通标标准技术服务（上海）有限公司进行吊装带的破断力测试，测试报告显示：涉事织带（吊装带）宽51.5mm、厚11.2mm，测试拉断力为52.14KN（换算后约为5.32吨）。
《编织吊索安全性第一部分：一般用途合成纤维扁平吊装带》（JB/T 8521.1-2007）5.13条“吊装带的最小破断力应为6倍极限工作载荷”。据此计算该涉事吊装带极限工作荷载应为880公斤左右。事发时斜支撑架一端起吊状态下，吊装带受力约900公斤左右，略超吊装带的极限工作荷载。
2．《编织吊索安全性第一部分：一般用途合成纤维扁平吊装带》D.2.2条“每次使用前，应检查吊装带是否有缺陷，不应使用没有标识或存在缺陷的吊装带。” D.2.3条“吊装带使用期间，应经常检查吊装带是否有缺陷或损伤。”
经勘查确认，涉事吊装带表面及边缘存在明显的磨损、边缘擦伤、织边割口等损伤。
（三）人员进出调查情况
因与负责事发处东侧出入口安保的上海市爱基保安服务有限公司保安胡志斌认识王幕千等人，4人出入事发处工地没有向 上海市某工程集团有限公司报告。
（四）复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见书（复医[2019]病鉴字第70号）：
刘汉文右额挫裂创；右侧胸腔积血；左大腿前方至左大腿内侧散在条片状擦挫伤及皮肤青紫；右胫腓骨上段开放性骨折伴裂创；体表多处擦挫伤。刘汉文死因符合遭钝性物体砸压致头部、躯干部及四肢等全身多发损伤。
五、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生的原因
1．直接原因
现场选用的吊装带存在明显的磨损、边缘擦伤、织边割口等损伤，不符合安全使用要求，且在超过吊装带极限工作载荷的条件下将斜支撑架一端较长时间悬吊在半空，致其超载断裂，斜支撑掉落砸压到违章在吊物下方进行喷漆保养作业的刘汉文，导致事故发生。
2．间接原因
（1） 上海某建设工程有限公司对从业人员的安全教育培训不到位，从业人员缺乏必要的安全作业知识和技能；没有安排安全管理人员对维修保养作业进行必要的现场技术指导与安全管控，从业人员违章冒险作业无人制止。
（2）中煤某公司向 上海市某工程集团有限公司项目部协商暂借场地作为拆卸后搅拌桩机的临时堆放场地后，没有将 上海某建设工程有限公司人员进行维修保养作业的情况向 上海市某工程集团有限公司和 上海某工程建设监理有限公司报告，也没有落实必要的安全检查和管理，未能及时发现和制止 上海某建设工程有限公司人员的违章冒险作业行为。
（二）事故性质
事故调查组认定，“4.9”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理建议
1．刘汉文， 上海某建设工程有限公司桩机工，缺乏必要的安全作业知识和技能，违章在吊物下方进行喷漆保养作业，导致被坠落的斜支撑架砸压并导致死亡。对事故的发生负有责任，鉴于其已在本次事故中死亡，不再追究其责任。
2．王幕千， 上海某建设工程有限公司桩机机长，未履行现场安全管理职责，违章操作挖掘机起吊斜支撑架，未及时发现选用的吊装带不符合安全使用要求的问题，未及时制止刘汉文违章在吊物下方作业的行为。对事故的发生负有责任，建议 上海某建设工程有限公司依据企业规章制度予以严肃处理。
3．杜祥兵， 上海某建设工程有限公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，对桩机维修保养作业未进行必要的安全检查和管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定。对事故的发生负有责任，浦东新区应急管理局依法给予行政处罚。
4．苑伟，中煤某公司项目安全员，协商借用事发处场地的实际负责人，向 上海市某工程集团有限公司项目部协商暂借场地作为拆卸后搅拌桩机的临时堆放场地后，没有将 上海某建设工程有限公司人员进行维修保养作业的情况向 上海市某工程集团有限公司和 上海某工程建设监理有限公司报告，也没有落实必要的安全检查和管理，未能及时发现和制止 上海某建设工程有限公司人员的违章冒险作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定。对事故的发生负有责任，浦东新区应急管理局依法给予行政处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
上海某建设工程有限公司对从业人员的安全教育培训不到位，没有安排安全管理人员对维修保养作业进行必要的现场技术指导与安全管控，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十三条第一款的规定。对事故的发生负有责任，建议浦东新区应急管理局依法给予行政处罚。
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声明：本文根据各地应急管理部门事故调查报告，由建设施工安全编辑。
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