重庆某建设有限公司“7·7”车辆伤害事故
2018年7月7日16:30时许，周家坝街道狮子村9组（小地名：鸡哈寨）地质险情整治施工现场，重庆某建设有限公司一名作业人员谭某驾驶装载机搭乘周某华（小班组长）前往整治现场途中，装载机翻坠于公路外侧约8.2米高的边坡下，造成谭某、周某华两人不同程度受伤，周某华因伤势过重，经医院抢救无效于当天19:00时死亡，直接经济损失90余万元。
一、基本情况
（一）事故单位情况
重庆某建设有限公司（以下简称：某建司）
（二）工程概况
1.工程名称：狮子村地质险情危岩排险治理工程；
2.工程地址：万州区周家坝街道狮子村9组（小地名：鸡哈寨）区域；
3.建设单位：万州区周家坝街道办事处；
4.施工单位：重庆某建设有限公司；
5.工程主要内容：该工程拟定治理边坡长度1500m，最高高度6m、边坡坡度最大75°，总面积约7500米2，拟定φ18＠2000锚杆长度3-6m，品字形布置，钢筋网片采用φ6.5＠200双向布置，喷射C30砼100mm厚。
（三）工程其他相关情况
万州区狮子山位于周家坝街道辖区内，山体呈南北一字型狭长布局横幅窄，坡度陡，植被覆盖不均，经长年雨水冲刷，岩层风化较为严重，表面土质稀松，极易产生滑坡地质灾害的危险。狮子山接壤周家坝街道狮子村、三环路社区，人员密度较大，长期以来对周边居民人身及财产带来潜在的安全隐患。2018年雨季来临，由于大量雨水冲刷，造成狮子山部分山体、道路滑坡险情加剧，情况危急。鉴于以上情况，狮子村村委会于2018年5月11日向周家坝办事处上报了关于滑坡风险隐患的报告，周家坝办事处接到报告后立即组织相关部门进行实地勘查，并于5月14日向狮子村村委会下发了“关于对狮子山涉有地质险情予以排除的通知”。由于未取得相关整治（后扶）资金，狮子村村委会经多方考察后，就与某建司协商并委托其先行垫资进行排危施工处理。2018年5月中旬该整治工程开工，同时某建司将该项目部分劳务承包给沈某新和谭某平（均为自然人），按50元/平方米结算，沈某新负责施工机械设备及日常管理，谭某平负责劳务人员及班组工作安排。
（四）事故现场情况
事故现场位于万州区周家坝街道狮子村9组（小地名：鸡哈寨）地质险情整治施工现场便道处，该便道为“S”型干燥的碎石泥土路面，公路长约64m，道路路基宽6.3m，有效宽度5.5m，路面显现凸凹不平的沟糟；事发路段车行方向为下坡，起点最大坡度约为19％, 翻坠点坡度约为16％。该路段呈南北走向，公路顶端为北，底端为南，东侧为公路治理完的边坡，西侧为未治理的边坡，外侧安装有临时铁丝网防护栏，高1.2m 。事故装载机为一辆黄色轮式装载机，厂牌型号为YN25GB，装载机翻坠于垂直高度8.2m高的右侧边坡下，临时铁丝网防护栏整体倒下。装载机坠落点可见摔出的喷锚机磨板2块。装载机坠落处距离公路顶端为22m。因抢救受伤人员，该装载机已从事故点吊移至公路左侧，呈侧翻状，驾驶室整体撕裂变形，车架变形，车门脱落，装载机机油已泄漏于公路地面。
（五）人员伤亡情况
1.周某华，男，50岁，某建司狮子村地质险情危岩排险治理工程项目小班组长，在本次事故中死亡。
2.谭某，男，26岁，某建司狮子村地质险情危岩排险治理工程项目装载机驾驶员，在本次事故中受伤。
二、事故经过及事故救援情况
2018年7月6日，某建司现场管理人员陈某电话安排周某华（该项目劳务组小班组长）第二天将喷锚机拉到狮子村地质险情危岩排险治理工程施工现场进行安装调试，做好施工前的准备工作。7月7日6:30时左右，周某华给谭某打电话让其与他一同到周家坝安装调试喷锚机，一早两人就从新田老家赶到五桥长石板库房用三轮车将喷锚机拉到周家坝狮子村工地上，由于下雨路面打滑，谭某就用装载机把喷锚机运到施工现场后，两人开始安装调试喷锚机至13：00时左右。之后两人休息到16：00时左右就回施工现场继续上午未完成的作业，他们将上午未带过去的喷锚机磨板装上装载机拉过去，同时周某华也爬上装载机，用手吊在装载机右边一个把子上，跟着一起过去。16:30时分许，当谭某驾驶装载机来到一公路急弯处时（事发地点），因操作不当，装载机翻坠于公路右边约8.2米高的坎下。
事故发生后，在事发点附近的其他作业人员立即赶到现场进行施救，并向现场管理人员陈某电话报告，同时谭某因受伤不重，头部清醒后自行爬起来拨打了120电话。公司相关管理人员在接到报告后，也相继赶到事故现场组织施救。120赶到现场后将周某华和谭某送往万州区第一人民医院救治，周某华因伤势过重，经抢救无效于当天19:00时左右死亡。周某华死亡后，某建司立即与死者家属协商善后赔偿事宜，并达成善后赔偿协议，一次性赔偿死者家属89.9万元，未造成社会不稳定。
三、事故原因及事故性质
（一）直接原因
根据调查组对事故现场的勘验和调查取证分析认为，轮式装载机转向、制动不符合技术标准要求，驾驶人谭某违反装载机安全操作规程，操作不当，致使车辆失控驶出车行方向道路右侧坠入坡下，造成谭某受伤，周某华经抢救无效死亡，是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.某建司未切实落实安全生产主体责任，安全生产责任及相关安全管理制度落实不到位，现场安全管理不力，主要表现在以下几个方面：
（1）未层层落实安全生产责任及相应的考核。公司虽然制定了各级安全生产责任制及相应的考核制度，但未见层层落实。一是签订的安全生产责任书，只有相关管理人员的，没有作业人员的（包括死者及装载机驾驶员）；二是安全目标责任考核表中被考核人不明确，也无签字，且无作业人员的考核情况反映；
三是考核表中被扣分的项目，未见反馈和处理；四是经询问部分班组长及作业人员反映，未与公司签订安全目标责任书，也不知道其具体的安全责任内容；安全生产责任及相应的考核机制未层层落实，致使作业人员安全责任意识不到位。
（2）公司安全教育培训制度、班组安全活动落实不到位。公司虽然制定了《安全生产教育制度》《班前安全活动制度》等，也规定了教育、活动的时间、对象、内容及教育考核要求等，但落实不到位。一是公司《施工人员三级安全教育登记表》未见周大华（死者）的三级教育情况，虽然有谭磊的三级教育记录，但经询问其本人反映，未参加相关安全教育培训；二是班前活动未严格按照规定每天进行落实，《班组安全活动记录表》也未反映参加安全活动的人员、施工部位等内容，记录不规范。公司安全教育培训制度、班组安全活动未认真落实，致使作业人员安全意识不到位，违规操作。
（3）未落实设备安全管理和维护保养制度，安全检查、隐患排查不到位。一是公司制定的《机械设备安全管理制度》《机械设备使用保养制度》等明确规定：“要建立机械设备安全技术档案，每台机械设备定期保养、检测、维护记录要准确齐全，并明确机修及操作人员负责日常维护保养并做好记录，项目部每月对执行情况进行检查”，但经查阅现场安全管理台账，未见相关记录，同时据操作人员反映，该装载机在操作过程中出现问题，就请人维修，其并不清楚公司机械设备安全管理制度、规定及相关操作规程；二是公司制定的《安全生产检查制度》、《安全隐患排查制度》均明确了检查、排查内容、频次、时间及各级工作要求等，但该项目并未严格按照规定进行落实。设备安全管理及维护保养制度、安全检查、隐患排查落实不到位，致使事故装载机带病运行的安全隐患未得到及时排除。
（4）公司现场安全管理不力。经查，事发当天作业现场无其他管理人员在现场进行安全管理，也未开展班前安全活动，谭某、周某华两人在作业时，违反装载机安全操作规程关于“行驶或作业中的机械，除驾驶室外的任何地方不得有乘员”的规定的行为，未得到及时发现和有效制止。
2.某建司主要负责人未督促落实本单位安全生产责任制和相关安全管理制度；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未通过及时检查本单位的安全生产工作，切实消除事故隐患。一是未督促层层签订安全生产目标责任书及落实相应的考核；二是未组织制定本单位2018年安全生产教育培训计划，未严格督促落实该项目作业人员各类安全教育培训；三是对本单位安全教育培训、班前安全活动、安全检查及设备安全管理制度落实不到位的情况失察，未通过认真开展本单位安全生产检查，及时消除事故隐患。
（三）事故性质
综上所述，调查组认为这是一起因公司未切实落实安全生产主体责任，安全生产责任及安全教育培训、机械设备安全管理等制度落实不到位，现场安全管理不力；作业人员违规操作，所造成的一起生产安全责任事故。
四、相关单位安全监管情况
（一） 周家坝街道办事处履职情况。
周家坝街道办事处作为辖区政府，主要履行了如下安全监管职责：
1.综合安全监管情况：一是明确和落实了安全生产“党政同责、一岗双责”制度，所属职能科室负责履行行业管理专项安全生产管理职责；二是制定和下发了《2018年度安全生产监督检查计划》，将辖区所属行业全部纳入了检查范围，按照计划开展了日常监督检查工作，并实行目标考核。
2.辖区地质灾害专项工作开展情况：一是加强了辖区地质灾害汛前、汛期工作，对辖区15个地质灾害点认真开展了排查工作。今年入汛以来，对辖区地灾点进行了梳理研判，加强了各地灾点的巡查工作，对地灾点的居民发放“两卡”，并悬挂安全警示标语标牌；二是编写了应急预案，并组织涉及到地质灾害点社区、村开展地灾应急演练活动，检验了险情发生后村委会的避险能力、救援能力、应急反应能力和协调指挥能力；三是组织辖区社区、村委会召开2018年度地质灾害防治工作培训会。
3.对事发地质险情整治安全监管工作情况：一是2018年5月11日街道办事处接到狮子村委会报送的狮子山地质险情报告后，于14日上午开展工作人员到实地进行勘察，发现存在地质险情，于当天书面通知村委会牵头组织开展应急排危工作，并要求加强日常巡查监测，同时街道办事处在今年3-6月也多次对狮子山地灾点进行了巡查、管控；二是事故发生后，责令事故单位立即停止施工作业，三是街道、村委会进一步加强该区域地质险情的巡查、管控；四是组织事故单位与死者家属进行善后协调，妥善处置善后工作。
（二）存在的问题
周家坝街道办事处在下达“狮子村委会组织开展应急排危工作”书面通知后，对某建司开展此次地质险情整治的施工情况，未及时安排人员到现场进行跟踪督办及监管。
五、事故责任认定及处理意见
（一）经调查组调查分析认为，本次事故的直接责任者为周某华、谭某，建议对事故直接责任者、负有责任的事故单位、主要负责人及其他相关人员作如下处理：
1.周某华，男，50岁，某建司狮子村地质险情危岩排险治理工程项目班组长，作为该项目劳务班小班组长，安全意识差，违规搭乘装载机到施工作业现场时装载机翻坠，导致其死亡，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条条（同上页脚注1）进行处理。
3.覃某友，男，40岁，某建司项目经理，作为该项目负责人，未落实本项目安全教育培训、机械设备安全管理和安全检查等制度，对机械设备带病运行、班前安全活动落实不到位等情况失察，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
4.陈某，男，43岁，某建司现场管理人员，作为该项目现场管理人员，现场安全管理不力，未及时排查现场存在的安全隐患，未发现和制止作业人员违规行为，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
5.沈某清，男，43岁，某建司劳务班组长，作为该项目劳务班组长，未组织开展班前安全活动，对现场装载机存在的问题和作业人员违规行为未及时发现和处理，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
6.陈某，男，48岁，某建司法定代表人，作为公司主要负责人未督促落实本单位安全生产责任制和相关安全管理制度；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未通过及时检查本单位的安全生产工作，切实消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）（三）（五）项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定（经调查核实陈强上年度收入为 12万元），给予罚款人民币3.6万元（叁万陆仟元）的行政处罚。
7.某建司未切实落实安全生产主体责任，安全生产责任及安全教育培训、机械设备安全管理等制度落实不到位，现场安全管理不力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条；第二十二条第（二）（五）（六）项；第二十五条第一款、第四款；第三十八条第一款；第四十一条的规定，对事故的发生负有责任，鉴于事故发生后，某建司能及时安抚死者家属并进行善后赔偿，主动消除事故不良影响，且积极配合有关部门开展事故调查工作。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》第十四条第（二）项的规定，给予罚款人民币25万元（贰拾伍万元）的行政处罚。
（二）经调查组对辖区政府周家坝街道办事处履职情况开展调查，辖区政府在对该地质险情整治施工安全监管过程中，还存在一定的漏洞，建议区安委办对周家坝办事处相关人员开展约谈。
声明：本文根据各地应急管理部门事故调查报告，由建设施工安全编辑。
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