肇庆市端州区“9·21”事故
2019年9月21日17时50分左右，在肇庆市端州区塔东二路的市政道路工程进行箱涵施工时，发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失125万元。
一、基本情况
（一）工程有关情况。
1.青莲路等12条路市政道路工程项目。肇庆市端州区青莲路等12条路市政道路工程项目包含塔东一路、塔东二路、塔东三路及杏园路等，经肇庆市发展和改革局批准立项（批准文号：肇发改审批函[2016]455号），以财政加融资方式出资建设，项目道路总长约1938.35米，规划为城市支路。
2.塔东二路工程项目（简称“塔东二路”）。塔东二路是青莲路等12条路市政道路工程项目的其中一路段，全长589.28米，道路红线宽度24米，设计车速30km/h，规划为城市支路，于2019年4月份开始动工建设。
（二）参建单位情况。
1.建设单位。肇庆市某投资发展有限公司（简称肇庆某公司）,作为甲方履行青莲路等12条路市政道路工程项目的全部权利和义务，并对工程项目建设进行全面监督管理。
2.总承包单位。中交某航局第四工程有限公司 [ ] （以下简称“中交某航四公司”，2019年8月14日该公司名称变更为“民航机场建设工程有限公司”）具有建筑工程施工总承包一级等资质。2019年3月，肇庆某公司对青莲路等12条路市政道路工程项目实行招标，中交某航四公司为中标单位，中标金额为 8117万元。2019年4月24日，肇庆某公司与中交某航四公司签订建设工程标准施工合同，明确工程承包范围为招标文件、工程合同、施工图及工程量清单约定范围内的施工总承包，包括道路工程、给排水工程、管线工程、照明工程、绿化工程、交通工程、桥涵工程等。中交某航四公司成立肇庆工程项目经理部，具体负责履行青莲路等12条路市政道路工程项目总承包合同。
3.分包单位。广东某建筑工程有限公司具有市政公用工程施工总承包叁级、建筑工程施工总承包叁级资质。2019年8月15日，中交某航局第四工程有限公司将塔东一路、塔东二路、塔东三路及杏园路管线工程分包给壹贰壹公司，并签订了建设工程施工分包合同，分包范围为指定范围内的给排水管线、检查井砌筑、电力及通讯管线等工程（包括但不限于进退场、施工准备、临时工程、临时设施、完成施工图纸工程、安全生产和文明施工措施、工程照管、工程保修等工作内容），明确广东某建筑工程有限公司对施工安全实施管理，合同价款暂定为18670286.04元，工程项目负责人为梁有棉，是该工程项目质量安全管理第一责任人。
4.监理单位。广东某建设管理有限公司 [ ] （以下简称“某管理公司”）具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。2019年4月24日，某管理公司与肇庆某公司签订工程监理合同，负责端州区塔东一路、塔东二路、塔东三路及杏园路道路工程、排水工程、管线工程、照明工程、绿化工程、交通工程、桥涵工程等方面的监理，合同明确了监理范围及安全生产方面的工作内容。
（三）事故现场情况。
事故发生在塔东二路K0+260～K0+270段，目前，施工已进行到道路排水工程的箱涵安装阶段。事发现场开挖的基坑宽4米、深度为4.15米～4.6米，基坑内有少量积水，基坑采用SP-Ⅲ型拉森钢板桩墙围护，钢管内支撑支护；箱涵涵节2.4×2×2米，沿开挖基坑自东往西安装，并随箱涵安装进度相应做好基坑回填。拉森钢板桩截面呈“凹”“凸”形，板桩间咬口闭口，单根总长约9米（露出基坑底部分约4米），宽度约0.4米，“凹”入深度约0.13米，由于开挖基坑时，作业人员垂直削坭，致钢板桩外露凹槽内产生附着泥块。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过。
2019年9月21日下午17时，朱某印及其他两名作业人员进行箱涵安装作业，其中朱保印与另一作业人员在基坑内负责管节就位(合接口闭合）。约17时40多分，该箱涵安装完毕，朱某印留在箱涵内稍作休息，另两人返回地面准备下一个箱涵的吊装准备工作。大约至17时50分，朱某印离开箱涵，在箱涵右侧出口处，拉森钢板桩上附着泥块突然脱落（大小400mm×250mm×800mm，按1.4g/㎝ 2 计算重约112㎏），击中朱某印头部，致其受伤倒地。
（二）事故应急处置情况。
事故发生后，现场人员立即开展救援，扒开朱某印身上泥土，合力将其移到基坑内干爽的地面，并马上拨打120以及119请求救援。约18时，医护人员以及消防救援队先后到达现场，经医护人员现场对朱某印进行抢救，朱某印经抢救无效死亡。
接到事故报告后，区委常委、常务副区长李健晖会同区公安分局、区应急管理局、城东街道办事处等单位有关领导、人员第一时间赶赴现场，指导有关部门及施工建设单位开展应急处置工作，作出指示要求有关单位全力救援和做好善后处理工作，并采取防止次生事故措施。在初步了解情况后，区应急管理局及时将事故信息上报市应急管理局及区总值班室。经评估，该起事故信息报送及时，事故应急响应迅速，现场处置及时、有效。
（三）事故人员伤亡情况。
事故造成1人死亡：朱某印（男，50岁，河南省民权县人），被拉森钢板桩上脱落的泥块击中头部，经端州区公安司法鉴定中心证明：颅脑损伤死亡（坭块砸伤）。
（四）事故善后处理情况。
事故发生后，政府有关部门成立了事善后处理工作组，督促、协调有关施工建设单位及时做好死者家属安抚工作，并协商落实赔偿事宜。2019年9月25日，壹贰壹公司与死者家属达成赔偿协议。事故善后处理工作进展顺利，社会秩序平稳。
（五）事故直接损失情况。
经核定事故直接经济损失为125万元。
三、事故原因和事故性质
事故调查组委托了专家对事故进行论证分析，并结合调查情况，查明了事故原因。
（一）事故直接原因。
1.未及时清理支护拉森钢板桩上附着的泥块造成安全隐患。根据《建筑深基坑施工安全技术规范》（JGJ313-2013）第8.1.8 基坑开挖应符合下列安全要求：第5点“机械挖土应避免对工程桩产生不利影响挖土机械不得直接在工程桩顶部行走；挖土机械严禁碰撞工程桩、围护墙、支撑、立柱和立柱桩、降水井管、监测点等，其周边 200㎜～300mm 范围内的土方应采用人工挖除”。《建筑施工土石方工程安全技术规范》（JGJ180-2009）第3.1.8规定“遇到下列情况之一应立即停止作业：1.填挖区土体不稳定、有坍塌可能”以及第6.2.3“基坑支护结构及边坡顶面等有坠落可能的物件时，应先行拆除或加以固定”。事故案发施工现场用挖掘机进行机械开挖，在土方机械开挖后没有及时人工清除钢板桩桩槽上的泥块，存在泥块脱落击中人员的安全隐患。
2.钢板桩附着的泥块在水份流失后收缩脱落。根据施工现场地质显示，箱涵基坑土方开挖泥质有粘性土，开挖土方后，钢板桩桩槽上的泥块暴露在空气中，其中粘性土在常温中因水份蒸发而失去粘性并且变得坚硬。事发当时天气已连续干燥半个多月，钢板桩桩槽中的泥块因水份流失后收缩，与钢板桩分离脱落，直接砸中路过的工人朱某印。
3.工人安全意识淡薄。朱保印没有认识到钢板桩上粘附的泥块因失水收缩后极易与钢板桩分离脱落伤人的危险性。在上下基坑、进出箱涵时没有对作业环境安全进行检查，在完成箱涵就位工作后，从基坑支护钢板桩旁边行走，以致被突然脱落砸下的泥块击中头部致死，反映其安全防范意识不足和存在麻痹大意的思想。
（二）事故间接原因。
事故间接原因是广东某建筑工程有限公司及项目负责人未充分落实安全生产主体责任。
一是该公司未严格落实生产安全事故隐患排查治理，在进行基坑土方机械开挖后没有安排作业人员对桩基上的泥块及时进行人工清理，无落实安全措施，以致未能及时消除安全隐患 [ ] 。
二是该公司在施工流程把控上疏于管理，无严格按照施工方案 [ ] 执行，未对基坑开挖等分部施工过程及后果是否符合安全要求进行把关便进行箱涵安装作业，安全制度落实不彻底，以致一直未能发现存在的安全隐患问题，现场安全管理缺失。
三是该公司项目负责人梁某棉未能有效督促、检查项目施工的安全生产工作，履行安全生产管理职责不严，管理上不完善，以致未能及时消除安全隐患 [ ] 。
（三）事故性质认定。
事故调查组认定，“9·21”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）广东某建筑工程有限公司，对施工现场管理不严，未严格执行施工方案和规范，落实事故隐患排查治理工作不到位，安全制度执行不彻底，对事故负有责任，建议端州区应急管理局依法对其实施行政处罚 [ ] 。
（二）梁某棉，作为广东某建筑工程有限公司工程项目的负责人，未充分履行安全生产管理职责，未能有效督促、检查安全生产工作，及时消除安全隐患，以致发生事故，建议端州区应急管理局依法依规对其实施行政处罚 [ ] 。
（三）朱某印，未认识到钢板桩上泥块脱落的危险性，没有对作业环境安全进行检查的意识，安全意识淡薄，对事故负有一定责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
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声明：本文根据各地应急管理部门事故调查报告，由建设施工安全编辑。
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