5死1伤，6人被移送公安机关立案侦查，22人将被处理，南昌一医疗器械公司厂房火灾事故调查报告公布。
近日，江西省南昌市应急管理局官方网站公布了《南昌市经开区费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司厂房“12·14”较大火灾事故调查报告》。
2021 年 12 月 14 日 15 时 38 分，位于南昌市经济技术开 发区青岚大道 1701 号的费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有 限公司一期综合厂房发生较大火灾事故，造成 5 人死亡、1 人受伤，建筑烧损面积约4600平方米，直接经济损失3503.76 万元。
经调查认定，南昌市经开区费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司一期综合厂房较大火灾事故是一起生产安全责任事故。
事故发生经过
12 月 14 日 8 时 28 分，恒业公司 4 名施工人员来到锅炉 房（锅炉房所在位置见下图），准备开始施工。其中，梁某 昌在锅炉房上空顶棚内进行电焊作业，李某林进行看护。
15 时 36 分 40 秒，李某林站在木梯上，使用白色塑料管 清理干草。（见图 1）
15 时 37 分 20 秒，李某林拾起干草扔向地面。（见图 2）
图 1李某林清理干草 图 2李某林拾起干草扔向地面
15 时 38 分 54 秒，梁某昌在锅炉房上空顶棚东侧空间电 焊作业时引燃了顶棚内钢梁上动物筑巢的干草（见图3）， 发现干草被引燃后梁某昌用脚踩火。
15 时 39 分 26 秒，干草的火焰引燃了建筑山墙内壁及屋 面拱板内壁喷涂的聚氨酯泡沫材料。（见图4）
图 3 梁某昌引发火灾的 图 4 山墙聚氨酯泡沫材料被
焊渣溅落画面 引燃，画面出现大面积亮光
15 时 40 分 03 秒，李某林爬上木梯站在桥架上使用塑料 桶浇水灭火，未使用放在地面的干粉灭火器。
15 时 40 分 39 秒，李某林逃离锅炉房。
15 时 40 分 45 秒，梁某昌一瘸一拐地从空调房跑出。
15 时 40 分 54 秒，火势蔓延至建筑西侧山墙，喷涌出大 量浓烟。
（一）事故直接原因
1、起火时间
根据视频分析及梁某昌、李某林询（讯）问笔录，综合 认定：该起火灾起火时间为北京时间 2021 年 12 月 14 日 15 时 38 分 54 秒。
2、起火部位
根据现场勘验，结合视频分析及询问笔录，综合认定：该起火灾起火部位位于一期综合厂房锅炉房上空顶棚内东 侧。
3、起火原因
该起火灾的直接原因是：费森公司一期综合厂房锅炉房 改造施工人员在电焊作业过程中，高温焊渣引燃了顶棚内钢 梁上动物筑巢的干草，干草的火焰引燃建筑山墙内壁及屋面 拱板内壁聚氨酯泡沫材料造成火灾。根据视频分析、询问笔录、现场勘验及公安机关、相关 检验鉴定机构出具的鉴定、调查报告等，排除放火等其他因 素引起火灾的可能。
造成火灾蔓延的主要原因：施工人员电焊作业时未采取 有效安全防护措施，引发火灾后扑救应急处置不当，导致引 燃建筑山墙的聚氨酯泡沫材料造成火势蔓延扩大。
造成人员伤亡的主要原因：施工人员引发火灾后未及时 报警，未通知其他人员疏散，厂房内员工发现火灾时火势已 处于猛烈燃烧阶段，错过安全疏散逃生的最佳时机，造成多人伤亡。
（二）事故间接原因
1、企业安全生产主体责任不落实。
（1）企业安全生产 意识淡薄，费森公司未履行动火作业审批手续，在现场监护 措施落实不到位的情况下，任由施工单位违法作业，费森公 司巡查人员明知动火作业未履行审批手续不进行制止。
（2） 费森公司违反消防安全管理规定，未在消防控制室安排专门 人员值班，发生火灾时消防控制室无人值守且系统主机设置 在手动状态，导致消防应急广播、消防排烟等设施未能发挥 有效作用。
（3）费森公司未按要求组织开展灭火和应急疏 散演练，员工面对突发情况逃生意识不强，自防自救能力不 足。
2、火灾荷载大加速火势蔓延。
一期综合厂房设计和施 工时在山墙内壁及屋面拱板内壁喷涂聚氨酯泡沫作为保温 材料被引燃，导致火势迅速蔓延。厂房内公共区域及通道堆 放了大量包装纸箱等易燃可燃材料，火灾荷载大，被引燃后 办公区域短时间形成大面积立体燃烧。
3.相关职能部门履职不到位。
经开区相关安全监管、行 业管理部门对辖区内重点企业风险管控不到位，安全隐患排 查整治不到位，对企业安全生产责任制不健全、安全教育培 训不落实、制度规程不完善等问题失察。
（三）事故性质认定。
经调查认定，南昌市经开区费森 尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司一期综合厂房较大火灾 事故是一起生产安全责任事故。
人员伤亡情况公布
邓某，男，35岁，江西省萍乡市人，身份证号码：360321********5517，费森公司工业与自动化部员工。经尸检，尸体烧毁炭化，法医综合认定系烧死。
黄某，男，53岁，江西省抚州市人，身份证号码：362501********0836，费森公司维修部员工。经尸检，心血碳氧血红蛋白饱和度为27.5%，法医综合认定，系火场中吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。
蔡某成，男，48岁，江西省南昌市人，身份证号码：360111********1839，费森公司维修部员工。经尸检，心血碳氧血红蛋白饱和度达到70.0%，法医综合认定，系火场中吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。
陶某婷，女，27岁，江西省南昌市人，身份证号码：360111********3049，费森公司质检部员工。经尸检，尸体烧毁炭化，法医综合认定系烧死。
吴某英，女，37岁，江西省上饶市人，身份证号码：362330********2506，费森公司生产部员工。经尸检，心血碳氧血红蛋白饱和度达到41.9%，法医综合认定，系火场中吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。
李某英，女，38岁，江西省上饶市人，身份证号码：362329********0847，外部供餐单位员工。经南昌大学第一附属医院诊断为呼吸道烧伤、肺部感染、一氧化碳中毒，已康复出院。
事故责任单位和责任人员处理情况调查报告公布了“12·14”较大火灾事故涉及的经开区党工委、管委会和6个单位、22名责任人的处理意见。
其中建议将6名涉嫌重大责任事故罪的人员移送公安机关立案侦查，对违反相关法律法规的6个单位和费森公司负责人杨某明由相关部门依法依规进行行政处罚和相关处理。
依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款，《中国共产党问责条例》第七条第十一项、第八条第一款第一项和第二款第一项、第二项、第四项，《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第一项、第二项、第三项，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项等规定，建议对15名公职人员（含县处级4人）进行问责，其中：党纪处分2人，政务处分7人。
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