重庆某实业有限公司“8·6”高处坠落事故
2018年8月6日上午6：00时许，重庆市某实业有限公司承建的高铁丽景9号楼施工现场，外墙保温班组作业人员喻 某菊在15-1生活阳台传送砂浆过程中，不慎从采光井脚手架上的竹跳板缝隙处坠落于1楼受重伤，经医院现场抢救无效死亡，直接经济损失90万元。
一、基本情况
(一)事故单位情况
重庆 某实业有限公司(以下简称： 某实业公司)。公司下设银河·高铁丽景工程项目部，项目经理为魏 某贵。
(二)工程概况
工程名称：高铁丽景9、10、11号楼;
工程地址：万州区天城天子路1124号;
建设单位：重庆 某房地产开发有限公司;
施工单位：重庆 某实业有限公司;
监理单位：重庆 某建设监理有限公司;
劳务分包单位：重庆 某建筑劳务有限公司。
高铁丽景小区9、10、11号楼位于万州区天城天子路1124号，为钢筋混凝土砖混结构，总建筑面积：56819.77m2，其中9号楼建筑面积：19000.47m2;层数：30层(地上)。2018年7月29日重庆 某房地产开发有限公司与重庆 某实业有限公司签订了《建设工程施工合同》。工程内容：土建及水电消防安装工程施工，工程承包范围：施工图纸及图纸会审、设计变更所涉及的基础工程、主体工程、装饰装修、门窗工程、电梯、给排水安装、消防工程、电气设备安装。工程价款为97239801.99元，工期530天，同时约定了相应的安全责任等。该工程于2017年8月开始动工，事发时9、10、11号楼主体已完工，正由上而下进行外墙贴砖和内部粉饰，9号楼保温层已安装至15层，外墙砖已贴至25层。
(四)事故现场情况
事故现场位于重庆市万州区天子路1124号高铁丽景小区9号楼，该工程设计为框剪结构，建筑总面积19000.47m2。建筑层数地上30F，建筑高度90.00m。事发时，9号楼主体已完工，正进行外墙保温作业。事发点位于9号楼15-1生活阳台上，生活阳台临边无防护，阳台宽1.7m，临边搁置一条马凳，马凳长1.6m，高1.1m。生活阳台距外架上的临时操作平台约0.2m，操作平台长4.8m、宽1.1m，上面铺设3块竹跳板，竹跳板两端未进行绑扎，可见竹跳板之间缝隙最大距离约0.45m，外架外排横杆距墙体有约0.5m的缝隙，操作平台上有3个灰桶、1个水桶、一顶红色的帽子(据现场人员讲是死者出事时所戴的帽子)。在13-1采光井临时操作平台上有一个灰桶(据现场人员讲是死者出事时所提的灰桶)，在1楼外架立杆1m高处上有一块衣服的残片，外墙上钢丝网片可见有外力冲撞的痕迹。
(四)人员伤亡情况
喻 某菊，女，44岁，鸿鸥实业公司高铁丽景9、10、11号楼项目抹灰班组作业人员，在事故中死亡。
二、事故经过及事故救援情况
2018年8月6日上午5:10时左右(公司规定作业时间为上午6:30时至下午6:00时，但因天气较炎热，各班组会自行将上班时间提前)， 某实业公司承建的高铁丽景9号楼工程施工现场，外墙保温作业班组长张 某权赶到现场进行工作安排(抽水、和灰等)。5：40时他到15层楼巡查时看见张 某燕(大工)、喻 某菊(死者，小工)、王 某全(大工，死者丈夫)三人已经在15-1阳台处做当天的作业准备了(他们三人为一个小班，自行根据前一天遗留的工作情况继续当天的作业，无需另行安排)，张 某燕、王 某全在阳台处收拾，喻 某菊在和灰，他提醒了一下，就离开了。之后他们三人用作业现场找到的三块竹跳板在15-1生活阳台外的脚手架上搭设了临时操作平台(公司要求由架子工搭设，但架子工6:30时才上班)。王 某全在生活阳台内的临边马凳上作业，张 某燕站在生活阳台外的竹跳板上做外墙抹灰，死者喻 某菊负责给二人送砂浆、收拾阳台。大概10多分钟后死者喻 某菊(未系安全带)钻过马凳给张 某燕送砂浆，不慎从临时操作平台两块竹跳板间的缝隙处坠落。王 某全和张 某燕立即下楼查看情况，因不知道喻 某菊坠落于何处，二人便去十一楼的生活阳台处查看情况，张 某燕发现喻 某菊悬挂在11楼生活阳台外侧脚手架钢管上(膝盖勾住钢管，头朝下，面朝外测)，遂踩着脚手架钢管上前施救，当他正准备抱住喻 某菊时，喻永菊突然又往下坠，坠落于一楼生活阳台外的采光井底部。
事故发生后，王 某全与张 某燕迅速赶到一楼，见喻 某菊受伤较重，二人一起将其抱到负一楼，并让陆续赶来的工友拨打“120”,同时向项目部汇报，10多分钟后“120”的医护人员和项目部管理人员先后到达现场，医护人员经现场抢救后宣布喻 某菊因抢救无效死亡。喻 某菊死亡后，事故单位立即与死者家属协商善后赔偿事宜，并于2018年8月8日达成善后赔偿协议，一次性赔偿死者家属89.5万元，未造成社会不稳定。
三、事故原因及事故性质
(一)直接原因
根据调查组对事故现场的勘验和调查取证分析认为：施工现场安全防护设施存在缺陷，作业人员违规作业，高处临边作业时未佩戴安全防护用品，致其坠落死亡，是本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1. 某实业公司未切实落实企业安全生产主体责任，主要表现在以下几个方面：
(1)施工现场安全防护措施不到位，未严格按施工组织设计施工。经查，开工前公司针对该建设项目编制了《施工组织设计》，并经过了监理、建设方审核和批准，《施工组织设计》第十一章对脚手架的搭设规格和安全防护等都作出了明确规定，但据现场勘验发现，当天15楼施工现场的操作平台不是由专业架子工搭设的，而是由在15层楼作业的抹灰班组作业人员自行搭设的，该操作平台上竹跳板未满铺(铺设了3块)，竹跳板两端也未进行绑扎，竹跳板之间的缝隙最大距离约0.45米，外架外排横杆距墙体距离约0.5米，且1至15层均未铺设竹跳板，不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规程》及《施工组织设计》的规范要求，施工现场安全防护措施不到位，导致作业人员喻永菊(未系安全带)从竹跳板之间的缝隙处坠落。
(2)安全生产责任制落实不到位。一是2017年8月1日公司项目经理、项目部虽然与项目部管理人员签订了安全生产目标责任书，明确了各管理人员的安全目标、安全责任，但未见2017年安全目标责任考核的相关记录，也未见2018年签订安全目标责任书的情况;二是外墙保温班组长与所在班组25名作业人员共同签订了一份安全生产责任书，且不含事发当天作业的3名人员喻 某菊、张 某中燕、王 某全，还有部分作业人员的安全目标责任书签订时间与入场作业时间不一致。公司安全生产责任落实不到位，以致于从业人员安全责任意识差，管理人员及各班组在上班时间、作业及工序要求、安全检查等方面缺乏衔接，从而造成此次事故隐患。
(3)安全教育培训、安全技术交底及班组安全活动等流于形式。一是未严格落实公司安全教育培训制度，作业人员岗前三级教育流于形式。经查阅公司《职工三级安全教育登记表》和据部分作业人员反映，存在新上岗人员未进行三级安全教育，三级安全教育后未进行考核便上岗作业的情况，同时也未见公司平时开展安全教育培训的台账记录;二是安全技术交底流于形式。公司抹灰班组安全技术交底记录反映，在2018年7月3日已向全部作业人员进行了交底，而据部分作业反映其在2018年8月才进场作业;三是未落实班组安全活动。未见各班组开展班组安全活动的书面记录。公司安全教育培训制度、安全技术交底及班组安全活动等流于形式，致使作业人员安全意识不到位，对现场的危险因素不能进行正确辨识，违规作业。
(4)未加强现场安全管理，安全检查、隐患排查整治存在漏洞。一是按照公司规定早上正常上班时间为6：30时，但事发当天早上5：10时分左右抹灰班组班组长便到现场开始安排工作，同时在喻 某菊、张 某中燕等三人作业前，也未对该事发现场安全防护设施不到位等情况进行检查、排查，未对作业环境存在的危险因素进行提醒，且他们开始抹灰作业时公司的安全管理人员都还未上班，至事发整个作业过程均缺乏有效的安全监管;二是公司施工现场虽然按照隐患排查制度和安全检查制度开展了现场安全检查和隐患排查，但现场安全管理人员对9号楼脚手架横杆与墙面间隙过大、竹跳板未满铺及外墙保温层安装过程中将脚手架上硬防护的竹跳板拆除后没有及时恢复等情况未及时发现和进行处理。
2. 某实业公司主要负责人未严格督促落实本单位安全生产责任和安全教育培训制度及培训计划，对从业人员安全教育培训、安全技术交底等流于形式的情况失察。在日常管理中对该项目相关安全管理制度落实不到位、现场安全防护措施不到位、作业人员未按照专项施工方案施工等情况未及时发现，未能通过认真督促检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患。
3.重庆 某建设监理有限公司现场监理人员在现场监理过程中，曾多次发现作业人员未按规定佩戴安全防护用品的情况，同时在事发前的检查中也发现了防护设施不到位的情况，虽然下达了监理通知书，也有整改回复，但现场类似的违法违规行为还是屡禁不止，至事发时事故现场安全防护措施等仍然存在问题，其督促整改的力度和措施还不够，监管上还存在疏漏。
(三)事故性质
综上所述，调查组认为这是一起因企业未切实落实企业安全生产主体责任。施工现场安全防护措施不到位;安全生产责任制落实不到位;安全教育培训、安全技术交底及班组安全活动等流于形式;未加强现场安全管理，安全检查、隐患排查整治存在漏洞;作业人员违规冒险作业，所造成的一起生产安全责任事故。
四、相关单位安全监管情况
(一)万州区建设工程施工安全管理站
万州区建设工程施工安全管理站作为行业监管单位，履行了如下职责：一是2017年8月3日对该工程项目报监条件进行了审查，办理了施工许可证;二是派遣监督员(一名主监和一名辅监)，按照职责要求对该项目开展安全服务和监督检查工作;三是2017年8月9日针对该工程项目制定了《工程施工安全监督工作计划》，对安全监督频次进行了量化(每个月不少于1次);四是2017年8月15日，组织建设单位、施工单位和监理单位召开了安全监督告知会议，并进行了安全监督技术交底及第一次安全监督检查工作;五是该项目开工以来监督员按照《计划》要求进行了不少于16次的安全监督抽查检查，下达《隐患整改通知书》2份并在整改完成后进行了复查，同时在春节前后对该工程进行了节前、节后安全工作检查;六是对该项目施工单位下达《简易程序行政处罚决定书》2份，处罚1500元;七是事故发生后，下达了《局部暂停施工指令》，督促施工单位对存在的安全隐患进行了彻底整改。
(二)重庆金科建设监理有限公司
1.重庆 某建设监理有限公司(以下简称： 某监公司)作为受业主委托的高铁丽景项目监理单位，履行了如下职责：一是2017年6月26日与建设单位签订了《建设工程监理合同》，明确了该项目总监和专业监理人员及岗位职责、权限，并按照监理合同对该项目实施监督管理;二是对开工条件进行审查，下达开工令，同时施工前对项目施工单位的公司资质、人员资质、施工方案进行了审查，并在施工中检查落实情况;三是高铁丽景项目工程开工以来共召开10次监理例会，并形成会议纪要，同时今年以来共下达监理通知12份，均有整改回复;四是8月6日事故发生后，对施工单位下达了《工程暂停令》，要求施工单位暂停施工，进行整改。
2.存在的问题：监理单位在现场监理过程中，检查、排查及督促整改的力度和措施还不够，监管上还存在疏漏。
五、事故责任认定及处理意见
(一)经调查组调查分析认为，本次事故的直接责任者为喻 某菊、张 某燕，建议对事故直接责任者、负有责任的事故单位、主要负责人及其他相关人员作如下处理：
1.喻 某菊，女，44岁， 某实业公司高铁丽景9、10、11号楼项目外墙保温班组作业人员，在递送砂浆过程中，擅自进入外脚手架临时操作平台(公司规定普工不能进入脚手架区域作业)，且未佩戴安全防护用品(安全帽、安全带)，违规冒险作业，导致其坠落死亡，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对本次事故负有直接责任，涉嫌违反刑法相关规定，但鉴于其已在本次事故中死亡，建议不再追究刑事责任。
2.张 某燕，男，36岁， 某实业公司高铁丽景9、10、11号楼项目外墙保温班组抹灰作业人员，在进行外墙抹灰作业时，自行搭设操作平台(其无架子工操作证，在外脚手架上铺设竹跳板，且未按照施工组织设计的要求满铺)，且未经过安全管理人员及施工员的验收就开始使用，致使喻永菊从未满铺的竹跳板间隙处坠落死亡，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对本次事故负有直接责任，涉嫌违反刑法相关规定，建议移交公安机关依法处理。
3.朱 某军，男，42岁， 某实业公司法定代表人，作为公司主要负责人未严格督促落实本单位安全生产责任制和安全教育培训制度及培训计划;未及时通过检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)项、第(三)项、第(五)项的规定，对事故的发生负有管理责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，给予罚款人民币3万元(叁万元)的行政处罚。
4.魏 某贵，男，43岁， 某实业公司高铁丽景项目项目经理，作为该项目负责人，未督促项目部切实落实相关安全管理制度，对施工现场安全防护措施不到位，各工种工作时间不统一衔接不到位等情况失察，未认真组织开展安全检查、隐患排查，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
5.高 某平，男，35岁， 某实业公司高铁丽景项目安全员，作为该项目安全员，未认真落实作业人员的安全教育培训;未认真开展安全检查、隐患排查;未督促班组落实班前安全活动和技术交底，对班组未按规定施工时间进场作业、作业人员违规冒险作业的情况未及时发现和制止，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
6.张 某权，男，43岁， 某实业公司高铁丽景项目班组长，作为该项目外墙保温班组班组长，未认真执行公司规定的作业时间，造成各工序衔接出现问题;未认真组织开展班前安全活动，对非架子工作业人员不按施工组织设计要求私自搭设作业平台(竹跳板未满铺)，高处临边作业未佩戴安全防护用品，违规冒险作业的行为未及时发现和制止，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
7.张 某，男，47岁，重庆 某建筑劳务有限公司劳务负责人，作为该项目劳务负责人，未加强施工现场作业人员的安全管理，未认真落实作业人员日常安全教育培训及安全技术交底;未认真开展现场安全检查，对班组未按规定时间作业，各工序衔接出现问题及作业人员违规冒险作业的情况未及时发现和有效制止，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
8.杜 某，男，24岁，重庆 某建设监理有限公司监理员，作为该项目现场监理，在现场监理过程中，监督检查的力度和措施不够，日常监管还存在疏漏，对施工现场安全防护措施不到位、作业班组不执行规定作业时间，各工序衔接不到位等情况未及时发现和督促整改，对事故的发生负有一定管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
9. 某实业公司未切实落实企业安全生产主体责任。施工现场安全防护措施不到位;安全生产责任制落实不到位;安全教育培训、安全技术交底及班组安全活动等流于形式;未加强现场安全管理，安全检查、隐患排查整治存在漏洞。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款、第二款;第二十二条第(二)、(五)、(六)项;第二十五条第一款、第四款;第三十八条第一款;第四十一条;第四十二条和《建设工程质量管理条例》第二十八条第一款的规定，对事故的发生负有责任。鉴于此次事故发生后，该公司主动向有关部门报告事故情况，配合安监部门开展事故调查工作，积极查找和整改存在的问题，及时妥善的处置好善后工作，消除和减轻了违法行为带来的危害后果。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》第十四条第一款第(二)项、第(五)项、第二款的规定，给予罚款人民币27万元(贰拾柒万元)的行政处罚。
(二)经调查组对行业监管单位履职情况开展调查，万州区建设工程施工安全管理站在对该项目进行安全监管过程中，未有明显的不履职和失职、渎职的情况，建议不予处理。
声明：本文根据各地应急管理部门事故调查报告，由建设施工安全编辑。
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