重庆市万州区某建筑工程有限公司“6·7”高处坠落事故
2018年6月7日上午8：00时许，重庆市万州区某建筑工程有限公司承建的重庆三峡医药高等专科学校附属医院旧门诊部拆除施工现场，作业人员周 某银在7楼出渣口倒建筑残渣时，因操作不当，不慎从洞口坠落至二楼地面(高约18米)，经医治无效于6月20日23：00时死亡，直接经济损失101万元。
一、基本情况
(一)事故单位情况
重庆市万州区 某建筑工程有限公司(以下简称： 某建司)。本次拆除工程成立了项目部，项目经理为孙 某，技术负责人：何 某学，安全员：冉 某田，施工员：钟 某明，生产经理：张 某发。
(二)工程概况
1.工程名称：重庆三峡医药高等专科学校附属医院旧门诊部拆除工程;
2.工程地址：万州区高笋塘街道重庆三峡医药高等专科学校附属医院内;
3.建设单位：重庆三峡医药高等专科学校附属医院;
4.施工单位：重庆市万州区 某建筑工程有限公司;
5.监理单位：重庆 某工程监理有限责任公司;
重庆三峡医药高等专科学校附属医院旧门诊大楼位于万州区高笋塘街道关门石38号，修建于2006年，总建筑面积：6681.05平方米，为钢筋混凝土砖混结构。2018年3月29日重庆三峡医药高等专科学校附属医院旧门诊部拆除工程由 某建司中标后，重庆三峡医药高等专科学校附属医院于2018年4月19日与鹏飞建司签订了《房屋拆除工程合同》。合同中明确拆除范围为：拆除重庆三峡医药高等专科学校附属医院旧门诊部，含所有建筑物及临时建构筑。所有房屋拆除到正负零，需保留旧门诊部旁1-4楼(放射科、学术厅)及楼梯、卫生间;拆除工程价款为522000.00元，工期50天，同时约定了相应的安全责任等。该拆除施工作业于2018年5月11日开始动工，事发时由机械拆除的框架部分已拆除。
(四)事故现场情况
事故现场位于重庆三峡医药高等专科学校附属医院旧门诊部(万州区高笋塘街道关门石38号)。该旧门诊部修建于2006年，总面积6681.05平方米，为钢筋混凝土砖混结构，一、二、三区房屋为4层，建筑总高度为17.4米，四、五、六、七区为7层，建筑总高度为27.8米。旧门诊部一、二、三、四、五区于2018年5月11日进行拆除，拆除的方式为机械和人工相结合，6月1日已拆除完，6月2日开始拆除六、七区，因七区只拆除4楼楼面板及其以上部分，所以拆除方式为人工拆除。在3-7楼每层楼面上有五个人工砸开的洞口，为出渣口，在六、七区结合部位有一个出渣口，出渣口长2.2米，宽0.8米，上部横搁一拆卸下来的钢筋砼梁，出渣口靠外侧面设置钢管防护栏杆，其余面未设置，六、七区第7层部分墙体和梁已拆除，可见人工从出渣口倒渣的痕迹。在六、七区结合部位出渣口对应的二楼楼面建渣堆体上(垂直高度17.5米)有一钢筋砼圈梁断节，圈梁端节长0.8米、高0.24米、宽0.24米。
(四)人员伤亡情况
周 某银，男，53岁， 某建司拆除现场作业人员，在事故中受伤后，经抢救无效死亡。
二、事故经过及事故救援情况
2018年6月6日晚上， 某建司现场管理人员张洪发安排陈 某奎(班组长)、周 某银(死者)等5名作业人员6月7日上午到重庆三峡医药高等专科学校附属医院旧门诊部六、七区之间七楼拆除施工现场清除建筑残渣等(之前在6月初对七楼部分构建物进行了拆除，因高考暂停了拆除作业)。2018年6月7日上午7:00时许，周 某银他们5人相继到达拆除施工现场，周 某银与陈 某奎负责清理7楼的建筑残渣，谢 某海等三名作业人员负责清理6-7楼楼梯间的残渣。大约上午8:00时许，周 某银和陈 某奎抬着一钢筋砼圈梁断节到六、七区结合部位的出渣口后，周 某银准备用手去推，陈 某奎对周 某银说他去拿撬棍来撬，当陈 某奎拿着撬棍返回出渣口时，未见周 某银与钢筋砼圈梁断节，经现场作业人员寻找，发现周 某银坠落于楼底渣体上(据陈 某奎反映周厚银可能是趁他离开时，独自用手去推圈梁，因未系安全带不慎随圈梁一起坠落了)。
事故发生后，陈 某奎立即进行呼救，并和其他几名作业人员赶到周 某银坠落处(第二层楼)，打开临时防护后将周 某银抬出来，见周 某银有多处外伤，头部有血迹，尚有微弱呼喊声。陈 某奎几人遂将周 某银送往重庆三峡医药高等专科学校附属医院抢救，张 某发随即向高笋塘街道报告了事故情况。2018年6月20日23:00时周 某银经医治无效死亡后，事故单位再次向高笋塘街道报告，并与死者家属协商善后赔偿事宜，于2018年6月28日达成善后赔偿协议，一次性赔偿死者家属101万元，未造成社会不稳定。
三、事故原因及事故性质
(一)直接原因
根据调查组对事故现场的勘验和调查取证分析认为，施工现场临边防护设施有缺陷，作业人员周 某银未佩戴安全防护用品(安全带)，违规冒险进行临边作业，身体失稳致其坠落死亡，是本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1. 某建司未切实落实企业安全生产主体责任，相关安全管理制度落实有漏洞，现场安全管理不到位，主要表现在以下几个方面：
(1)施工现场防护措施不到位，未严格按安全专项施工方案施工。经查，开工前公司针对该拆除项目编制了《施工组织设计》和《安全专项施工方案》，并经过了监理、建设方审核和批准，同时《安全专项施工方案》4.3)施工注意事项中对出渣方式作出了明确规定，但据现场勘验发现，该出渣口临边钢管防护栏杆有缺陷，未按照标准设置，周围也没有设置比较牢固的挂点，同时据现场作业人员反映，事发当天作业人员在清倒建筑垃圾时，未按照施工方案作业，未系安全带，穿防滑鞋等。
(2)公司安全教育培训制度、安全技术交底及班组安全活动等流于形式。一是公司《安全教育培训制度》及《安全教育培训计划》对公司管理人员及作业人员(包括三级教育)的培训方式、内容和时间均作了明确的规定，但经查阅公司相关安全培训记录与部分作业人员反映的实际情况不符;二是公司安全技术交底记录反映交底日期为2018年5月10日，而据部分作业反映(包括死者)其是在5月10日之后才到该工地，没有进行技术交底或者对技术交底的内容不清楚，只是签了自己的名字;三是公司虽然有班组安全活动记录，但未见6月份之后的记录，且该记录仅有班组长陈 某奎的记录和签字，没有作业人员的签字。公司安全教育培训制度、安全技术交底及班组安全活动等流于形式，致使作业人员安全意识不到位，对现场的危险因素不能进行正确辨识，违规作业。
(3)公司现场安全管理不到位，安全检查、隐患排查整治存在漏洞。经查，公司虽然制定了日周月排查治理制度，但未严格落实，在6月7日出渣作业时，现场相关管理人员未对作业现场进行检查，对临边防护设施有缺陷和周厚银未佩戴安全防护用品进行临边作业的行为没有及时发现和进行有效制止，也未告知和提醒作业人员作业现场存在的危险因素及安全防范措施。
2. 某建司主要负责人未严格督促落实本单位安全生产教育培训制度和培训计划;未及时通过检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患。一是未严格督促落实本单位安全生产教育培训制度和培训计划，对从业人员安全教育培训、安全技术交底等流于形式的情况失察;二是据公司安全检查记录反映，公司主要负责人虽然于2018年5月25日曾到项目部(按照制度规定，每月开展一次检查)开展了检查、督查，但其对该项目相关安全管理制度落实不到位、现场安全防护措施不到位、作业人员未按照专项施工方案施工等情况未及时发现，未能通过认真督促检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患。
3.重庆 某工程监理有限责任公司现场监理人员在日常监督检查中，对该拆除施工现场临边防护措施不到位，作业人员未按专项施工方案施工等情况，未及时发现和督促整改。
(三)事故性质
综上所述，调查组认为这是一起因企业未切实落实企业安全生产主体责任制。施工现场防护措施不到位;安全教育培训制度、安全技术交底及班组安全活动等流于形式;现场安全管理不到位，安全检查、隐患排查整治存在漏洞;作业人员违规冒险作业，所造成的一起生产安全责任事故。
四、相关单位安全监管情况
重庆三峡医药高等专科学校附属医院(该拆除工程建设方)是重庆三峡医药高等专科学校的直属附属医院(二级法人事业单位)，重庆三峡医药高等专科学校是教育部批准的，由重庆市教委主管的普通高等学校，属市属驻万单位。
(一)万州区卫生和计划生育委员会
万州区卫生和计划生育委员会(以下简称：区卫计委)作为重庆三峡医药高等专科学校附属医院的医疗执业活动管理部门，履行了如下职责：一是落实了“党政同责、一岗双责”职责，今年以来召开本系统安全工作会议11次，委党委会、主任办公会安全生产专题会26次。下发安全生产工作文件25件次，通过安全维稳QQ群发“安全通知”或便函13次;二是1-5月开展了4次安全生产大排查大整治活动，先后开展了施工安全、消防安全、车辆安全等11项专项检查;在重要节点期间，也要开展节前安全生产大排查大整治工作;三是按照区安委办关于开展安全生产月活动(万州安委办〔2018〕69号)要求，组织9个督查检查组，由委领导带队对本系统的施工安全、消防安全等组织了2次全面的督查检查，对建筑工地开展了2次专门检查，对所查隐患督促全部整改到位。同时在“安全生产月”活动期间还发放宣传资料、设置宣传专栏、张贴宣传标语，广泛宣传安全知识;四是该拆除工程建设项目由重庆三峡医药高等专科学校向市教委、市建委申报批准，三峡医专采购中心组织公开招标和聘请了监理单位，未向区卫计委申报备案，所以未纳入其安全监管范围。
(二)高笋塘街道办事处
按照《中共重庆市委 重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》文件精神，市属在万企业建设项目及规模(限额)以上企业以区级行业主管部门为主，规模(限额)以下企业以镇乡街道为主，该项目建设单位三峡医专附属医院属于市属在万且规模(限额)以上。该项目开工前未向高笋塘街办报备，也不属于高笋塘街办审批管理项目。
(三)重庆三峡医药高等专科学校附属医院
重庆三峡医药高等专科学校附属医院(以下简称：三峡医专附属医院)作为该拆除工程建设方，履行了如下职责：一是通过三峡医专采购中心对该项拆除工程组织公开招标，并于2018年3月29日与中标单位 某建司签订了《房屋拆除工程合同》;二是委托重庆 某工程建设监理有限公司对综合大楼工程项目实施监管，并签订了《建设工程委托监理合同》，同时对该拆除项目进行代管;三是安排项目办人员每天对该拆除项目现场进行安全巡查、检查，下达安全检查记录2份;四是定期参加监理例会，要求抓好现场安全管理;五是事故发生后，组织召开了专题安全会议，并要求 某工程监理有限公司对医院所建项目下达暂停通知书。
(四)重庆 某工程监理有限责任公司履职情况
1. 重庆 某工程监理有限责任公司(以下简称： 某监理公司)作为受业主委托的综合大楼工程监理单位(代管该拆除项目)，履行了如下职责：一是明确了总监和专业监理人员及各自的岗位职责、权限，对项目实施监督管理;二是制定了《房屋拆除安全细则》、《重大危险源动态控制表》等方案;三是施工前对项目施工单位的公司资质、人员资质、施工方案进行了审查，并在施工中检查落实情况;四是该拆除工程开工以来共召开2次监理例会，下发监理通知及整改回复2份，工程暂停令1份;五是6月7日事故发生后，对施工单位下达了《工程暂停令》，要求施工单位暂停施工，进行整改。
2. 存在的问题：公司在现场监理过程中，监督检查不彻底，存在漏洞，对施工现场临边防护措施不到位，作业人员未按专项施工方案施工等情况，未及时发现和督促整改。
五、事故责任认定及处理意见
(一)经调查组调查分析认为，本次事故的直接责任者为周 某银，建议对事故直接责任者、负有责任的事故单位、主要负责人及其他相关人员作如下处理：
1. 周 某银，男，53岁， 某建司拆除现场作业人员，在清理作业过程中，高处临边作业时，未佩戴安全防护用品(安全带)，违规冒险作业，导致其坠落死亡，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对本次事故负有直接责任，违反刑法相关规定，但鉴于其已在本次事故中死亡，建议不再追究刑事责任。
2. 孙 某和，男，61岁， 某建司法定代表人，作为公司主要负责人未严格督促落实本单位安全生产教育培训制度和培训计划;未及时通过检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)项、第(五)项的规定，对事故的发生负有管理责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定(经调查核实孙 某和上年度收入为6万元)，给予罚款人民币1.8万元(壹万捌仟元)的行政处罚。
3. 孙 某，男，50岁， 某建司三峡医专附属医院旧门诊部拆除工程项目经理，作为该项目负责人，未督促项目部切实落实相关安全管理制度，对施工现场防护措施不到位，作业人员未严格按照施工方案进行作业等情况失察，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
4. 张 某发，男，41岁， 某建司三峡医专附属医院旧门诊部拆除工程项目部生产经理，作为该项目现场负责人，未加强现场安全管理，未切实落实安全技术交底，未认真组织开展安全检查和隐患排查，有效消除安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
5. 冉 某田，男，52岁， 某建司三峡医专附属医院旧门诊部拆除工程项目部安全员，作为该项目安全员，未认真落实作业人员的安全教育培训，未督促班组认真开展班前安全活动，对作业人员违规冒险作业未及时发现和制止，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
6. 陈 某奎，男，45岁， 某建司三峡医专附属医院旧门诊部拆除工程项目部班组长，作为该项目现场班组长，未认真组织开展班前安全活动，未告知作业人员作业场所存在的危险因素和安全防范措施，对作业人员高处临边作业未佩戴安全带，违规冒险作业的行为未进行制止，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
7. 向 某，男，31岁，重庆 某建设工程监理有限公司现场监理，作为三峡医专附属医院旧门诊拆除工程项目现场监理人员，对该拆除施工现场临边防护措施不到位，作业人员未按专项施工方案施工等情况，未及时发现和督促整改，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
8. 某建司未切实落实企业安全生产主体责任制。施工现场防护措施不到位;安全教育培训制度、安全技术交底及班组安全活动等流于形式;现场安全管理不到位，安全检查、隐患排查整治存在漏洞，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)、(五)、(六)项;第二十五条第一款、第四款;第三十八条第一款;第四十一条;第四十二条的规定，对事故的发生负有责任。鉴于此次事故发生后，该公司主动报告事故，并及时妥善的处置好善后工作，同时积极查找和整改存在的问题，配合有关部门开展事故调查工作。建议安监部门依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》第十四条第一款第(二)项、第(五)项、第二款的规定，给予罚款人民币25万元(贰拾伍万元)的行政处罚。
(二)经调查组对建设单位履职情况开展调查，重庆三峡医药高等专科学校附属医院在对该项目进行安全监管过程中未有明显的不履职和失职、渎职的情况，建议不予处理。
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